სამი ფართოდ გამოყენებული პრეპარატი IARC-ის ჯგუფი 1-ის კანცეროგენებად კლასიფიცირდა — რას ნიშნავს ეს პაციენტებისთვის?
შესავალი — ანალიტიკური კომენტარი
მედიკამენტის „ადამიანისთვის კანცეროგენად“ კლასიფიცირება ბუნებრივად იწვევს შეშფოთებას, განსაკუთრებით მაშინ, როდესაც საუბარია პრეპარატებზე, რომლებიც მილიონობით ადამიანს სჭირდება მაღალი არტერიული წნევის, მძიმე სოკოვანი ინფექციის ან ორგანოს ტრანსპლანტაციის შემდეგ.
კიბოს კვლევის საერთაშორისო სააგენტოს 137-ე მონოგრაფიაში სამი მედიკამენტი — ჰიდროქლორთიაზიდი, ვორიკონაზოლი და ტაკროლიმუსი — კლასიფიცირებულია როგორც ადამიანისთვის კანცეროგენული, ჯგუფი 1 [1]. სრული მონოგრაფია 2026 წლის 12 თებერვალს გახდა ხელმისაწვდომი, თუმცა სამუშაო ჯგუფის შეფასება ჯერ კიდევ 2024 წლის ნოემბერში დასრულდა. (IARC)
თუმცა ყველაზე მნიშვნელოვანი გზავნილი თავიდანვე უნდა ითქვას:
პაციენტმა არც ერთი ამ პრეპარატის მიღება არ უნდა შეწყვიტოს თვითნებურად.
ჯგუფი 1 არ ნიშნავს, რომ მედიკამენტის მომხმარებელს კიბო აუცილებლად განუვითარდება. არც იმას ნიშნავს, რომ აღნიშნული წამლები კლინიკური პრაქტიკიდან უნდა გაქრეს.
IARC თავად განმარტავს, რომ მისი კლასიფიკაცია ადგენს, რამდენად ძლიერია მტკიცებულება იმისა, რომ აგენტს გარკვეულ პირობებში კიბოს გამოწვევა შეუძლია. ის არ განსაზღვრავს, რამდენად მაღალია კიბოს განვითარების ალბათობა კონკრეტული დოზის, მიღების ხანგრძლივობის ან კონკრეტული პაციენტის შემთხვევაში [1]. (IARC)
ეს განსხვავება საზოგადოებრივი ჯანდაცვისთვის კრიტიკულია.
რას ნიშნავს რეალურად ჯგუფი 1
IARC-ის ჯგუფი 1 ნიშნავს: არსებობს საკმარისი მტკიცებულება, რომ მოცემულ აგენტს ადამიანებში კიბოს გამოწვევა შეუძლია [1].
მაგრამ ეს არის საფრთხის იდენტიფიცირება და არა ინდივიდუალური რისკის რაოდენობრივი შეფასება.
ორი სხვადასხვა აგენტი შეიძლება ორივე ჯგუფი 1-ში იყოს, მაგრამ ჩვეულებრივი ექსპოზიციის პირობებში მათთან დაკავშირებული რეალური რისკის სიდიდე ძალიან განსხვავდებოდეს.
IARC-ის ოფიციალურ განმარტებაში ეს პირდაპირ არის აღნიშნული: ერთსა და იმავე ჯგუფში მოხვედრილ აგენტებს კიბოს რისკის სრულიად განსხვავებული დონე შეიძლება ჰქონდეთ, რადგან მნიშვნელოვანია დოზა, ექსპოზიციის გზა, ხანგრძლივობა და თავად ადამიანის მახასიათებლები [1]. (IARC)
ამიტომ ჯგუფი 1-ის კატეგორია არ უნდა წავიკითხოთ როგორც „ყველაზე საშიში ნივთიერებების სია“.
მაგალითად, ამავე კლასიფიკაციის კატეგორიაში სხვადასხვა მიზეზით შეიძლება მოხვდეს ერთმანეთისგან სრულიად განსხვავებული ექსპოზიციები. მათი ერთ ჯგუფში არსებობა მხოლოდ იმას ნიშნავს, რომ ადამიანის კანცეროგენობის მტკიცებულება საკმარისად ძლიერია და არა იმას, რომ კიბოს გამოწვევის ალბათობაც ერთნაირია.
კიდევ ერთი მნიშვნელოვანი დეტალი: IARC არის კვლევითი სააგენტო. იგი აფასებს კიბოს გამომწვევ საფრთხეებს, მაგრამ თავად არ ადგენს პაციენტისთვის მკურნალობის შეცვლის წესებს ან კონკრეტულ ეროვნულ სამედიცინო რეგულაციებს [1]. (IARC)
პრობლემის აღწერა
სამივე პრეპარატი მნიშვნელოვანი სამედიცინო საჭიროებისთვის გამოიყენება.
ჰიდროქლორთიაზიდი არის თიაზიდური შარდმდენი, რომელიც განსაკუთრებით არტერიული ჰიპერტენზიისა და სითხის შეკავების მართვაში გამოიყენება.
ვორიკონაზოლი ფართო მოქმედების სოკოს საწინააღმდეგო პრეპარატია და განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია მძიმე ინვაზიური სოკოვანი ინფექციების, მათ შორის ასპერგილოზის დროს.
ტაკროლიმუსი იმუნური სისტემის დამთრგუნველი პრეპარატია, რომელიც ორგანოს ტრანსპლანტაციის შემდეგ უარყოფის თავიდან ასაცილებლად კრიტიკულად მნიშვნელოვანია. მისი ადგილობრივი ფორმები ზოგიერთი კანის დაავადების დროსაც გამოიყენება [1]. (IARC)
განსაკუთრებით საყურადღებოა ისიც, რომ IARC-ის ოფიციალური დოკუმენტის მიხედვით სამივე პრეპარატი ჯანმრთელობის მსოფლიო ორგანიზაციის აუცილებელი მედიკამენტების ჩამონათვალშია შეტანილი [1]. (IARC)
ეს ერთი შეხედვით პარადოქსული შეიძლება ჩანდეს:
როგორ შეიძლება პრეპარატი ერთდროულად იყოს ადამიანისთვის კანცეროგენად კლასიფიცირებული და სამედიცინო თვალსაზრისით აუცილებელი?
პასუხი მედიცინის ერთ-ერთ მთავარ პრინციპშია — სარგებლისა და რისკის ბალანსში.
თუ პაციენტს მძიმე ინვაზიური სოკოვანი ინფექცია აქვს, ვორიკონაზოლის არმიღებამ შეიძლება გაცილებით დიდი და დაუყოვნებელი საფრთხე შექმნას, ვიდრე მკურნალობის შესაძლო გრძელვადიანმა კანცეროგენულმა რისკმა.
თუ ტრანსპლანტირებულმა პაციენტმა ტაკროლიმუსი თვითნებურად შეწყვიტა, შეიძლება განვითარდეს გადანერგილი ორგანოს უარყოფა.
თუ მაღალი არტერიული წნევის მქონე პაციენტი ექიმის გარეშე შეწყვეტს ეფექტიან ანტიჰიპერტენზიულ მკურნალობას, იზრდება ინსულტისა და სხვა გულ-სისხლძარღვთა გართულებების რისკი.
ამიტომ მედიკამენტის უსაფრთხოება არ ნიშნავს „ნულოვან რისკს“. იგი გულისხმობს იმის შეფასებას, კონკრეტულ კლინიკურ სიტუაციაში აჭარბებს თუ არა მოსალოდნელი სარგებელი შესაძლო ზიანს.
სამეცნიერო და კლინიკური ანალიზი
IARC-მა სამივე პრეპარატი ჯგუფი 1-ში მოათავსა, მაგრამ თითოეულ შემთხვევაში მტკიცებულება განსხვავებული კიბოს ტიპებსა და განსხვავებულ ბიოლოგიურ მექანიზმებს უკავშირდება [1].
ეს განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია, რადგან სამი მედიკამენტის ერთ სათაურში გაერთიანებამ არ უნდა შექმნას შთაბეჭდილება, თითქოს მათი კანცეროგენული მოქმედებაც ერთი და იგივეა.
ჰიდროქლორთიაზიდი — კანი, ტუჩი და მზის გამოსხივება
ჰიდროქლორთიაზიდის შემთხვევაში IARC-მა ადამიანებში საკმარისი მტკიცებულება დაადგინა კანის ბრტყელუჯრედოვან კარცინომასა და ტუჩის კიბოსთან დაკავშირებით [1]. (IARC)
ადამიანებში ასევე დაფიქსირდა უფრო შეზღუდული მტკიცებულება კანის ბაზალურუჯრედოვან კარცინომასთან, მელანომასთან, მერკელის უჯრედის კარცინომასა და კანის დანამატების ზოგიერთ ავთვისებიან სიმსივნესთან დაკავშირებით [1]. (IARC)
მექანიზმის თვალსაზრისით განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია ფოტოტოქსიკურობა.
ჰიდროქლორთიაზიდის მოლეკულური სტრუქტურა ულტრაიისფერ გამოსხივებასთან ურთიერთქმედების გამო კანის სინათლისადმი მგრძნობელობას ზრდის. ხანგრძლივი ექსპოზიციის პირობებში ეს შეიძლება ხელს უწყობდეს უჯრედულ დაზიანებას [1]. (IARC)
ამიტომ აქ რისკის შეფასება მხოლოდ კითხვით — „ვიღებ თუ არა პრეპარატს?“ — არ სრულდება.
მნიშვნელობა შეიძლება ჰქონდეს მკურნალობის ხანგრძლივობას, დაგროვებით დოზას, მზის ზემოქმედებას, კანის ტიპს, წარსულში არსებულ კანის სიმსივნესა და სხვა ინდივიდუალურ ფაქტორებს.
ვორიკონაზოლი — რატომ არის ულტრაიისფერი გამოსხივება აქაც მნიშვნელოვანი
ვორიკონაზოლი IARC-მა ჯგუფი 1-ში ადამიანებში კანის ბრტყელუჯრედოვანი კარცინომის საკმარისი მტკიცებულების საფუძველზე შეიყვანა [1]. (IARC)
აქაც ცენტრალური მნიშვნელობა აქვს ფოტოტოქსიკურობას.
ვორიკონაზოლის მთავარი მეტაბოლიტი ფოტოტოქსიკურია, ხოლო IARC-მა ძლიერი მექანისტური მტკიცებულება აღწერა ვორიკონაზოლისა და ულტრაიისფერი გამოსხივების ერთობლივი მოქმედების შესახებ ადამიანის უჯრედებში და პრეპარატით ექსპონირებულ ადამიანებში [1]. (IARC)
აღწერილია ოქსიდაციური სტრესისა და აქტინური კერატოზის — კიბოსწინარე კანის დაზიანების — განვითარებასთან დაკავშირებული მექანიზმებიც.
ეს განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია იმუნოდეფიციტურ და ტრანსპლანტირებულ ადამიანებში, რომლებსაც ვორიკონაზოლი ზოგჯერ ხანგრძლივად სჭირდებათ და რომელთაც კანის კიბოს საბაზისო რისკიც შეიძლება უკვე მომატებული ჰქონდეთ.
ამიტომ ასეთ პაციენტებში მზისგან დაცვა და კანის მონიტორინგი უბრალოდ ზოგადი კოსმეტიკური რეკომენდაცია არ არის — ის შეიძლება სამედიცინო რისკის შემცირების ნაწილია.
ტაკროლიმუსი — სრულიად განსხვავებული მექანიზმი
ტაკროლიმუსის შემთხვევაში სურათი განსხვავებულია.
IARC-მა ადამიანებში საკმარისი მტკიცებულება დაადგინა არაჰოჯკინის ლიმფომისა და პოსტტრანსპლანტაციური ლიმფოპროლიფერაციული დაავადების შესახებ [1]. (IARC)
ადამიანებში შეზღუდული მტკიცებულება დაფიქსირდა ლეიკემიასა და კანის ბრტყელუჯრედოვან კარცინომასთან დაკავშირებითაც [1]. (IARC)
ტაკროლიმუსი იმუნოსუპრესიული პრეპარატია.
ტრანსპლანტაციის შემდეგ სწორედ ეს მოქმედებაა აუცილებელი — იმუნური სისტემა აღარ უნდა დაესხას თავს ახალ ორგანოს.
მაგრამ იმუნური სისტემა ერთდროულად მონაწილეობს შეცვლილი და პოტენციურად ავთვისებიანი უჯრედების კონტროლშიც.
ამიტომ ხანგრძლივი იმუნოსუპრესია გარკვეული ავთვისებიანი დაავადებების რისკის ზრდასთან შეიძლება იყოს დაკავშირებული.
IARC-მა ტაკროლიმუსის შემთხვევაში ძლიერი მექანისტური მტკიცებულებაც დაადგინა იმის შესახებ, რომ პრეპარატი ცვლის სიმსივნის ზრდის იმუნურ კონტროლში მონაწილე უჯრედებსა და მექანიზმებს [1]. (IARC)
აქ კიდევ ერთი სიფრთხილეა აუცილებელი: ტაკროლიმუსი გამოიყენება როგორც სისტემურად, ასევე ადგილობრივად კანზე. IARC-ის ჯგუფი 1-ის დასახელებიდან ავტომატურად არ უნდა დავასკვნათ, რომ ყველა ფორმა, დოზა და გამოყენების გზა ერთნაირი რეალური კიბოს რისკის მატარებელია. სწორედ იმიტომ, რომ IARC-ის კლასიფიკაცია საფრთხეს განსაზღვრავს და არა კონკრეტული ექსპოზიციისას რისკის სიდიდეს [1]. (IARC)
SheniEkimi.ge-სთვის ამ თემის გაშუქების მთავარი პრინციპიც სწორედ ეს უნდა იყოს: სიტყვა „კანცეროგენი“ არ უნდა გადაიქცეს პაციენტის მიერ აუცილებელი მკურნალობის თვითნებურად შეწყვეტის მიზეზად.
სტატისტიკა და მტკიცებულებები
კიბოს კვლევის საერთაშორისო სააგენტოს კლასიფიკაციის სწორად გასაგებად საჭიროა ერთმანეთისგან გავმიჯნოთ ორი ცნება: კანცეროგენული საფრთხე და კიბოს განვითარების ინდივიდუალური რისკი.
ჯგუფი 1 ნიშნავს, რომ ადამიანებში კანცეროგენობის შესახებ საკმარისი მტკიცებულება არსებობს. თუმცა ეს კლასიფიკაცია არ გვიჩვენებს, კონკრეტული პაციენტისთვის რამდენად იზრდება კიბოს განვითარების აბსოლუტური ალბათობა [1].
ეს განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია ჰიდროქლორთიაზიდის, ვორიკონაზოლისა და ტაკროლიმუსის შემთხვევაში, რადგან რეალურ კლინიკურ რისკზე გავლენას ახდენს:
- პრეპარატის დოზა;
- მკურნალობის ხანგრძლივობა;
- დაგროვებითი ექსპოზიცია;
- ასაკი;
- კანის ტიპი;
- მზის ულტრაიისფერი გამოსხივების ინტენსივობა;
- იმუნური სისტემის მდგომარეობა;
- თანმხლები დაავადებები;
- სხვა მედიკამენტები;
- პაციენტის ინდივიდუალური ონკოლოგიური რისკი.
ამიტომ ერთი და იგივე პრეპარატის მომხმარებელ ორ ადამიანს შეიძლება სრულიად განსხვავებული სარგებელი–რისკის თანაფარდობა ჰქონდეს.
სწორედ აქ არის ყველაზე დიდი საფრთხე სათაურის ზედაპირულად წაკითხვისას: ფრაზა „ადამიანისთვის კანცეროგენულია“ შეიძლება პაციენტმა აღიქვას ისე, თითქოს მედიკამენტის მიღება აუცილებლად კიბოს გამოიწვევს.
მეცნიერება ამას არ ამბობს.
ჰიდროქლორთიაზიდი — რატომ არის მნიშვნელოვანი დაგროვებითი დოზა
ჰიდროქლორთიაზიდისა და კანის კიბოს შესაძლო კავშირი ახალი საკითხი არ არის. წლების განმავლობაში ჩატარებულმა ეპიდემიოლოგიურმა კვლევებმა აჩვენა, რომ განსაკუთრებით მაღალი დაგროვებითი ექსპოზიციის პირობებში კანის ზოგიერთი ავთვისებიანი სიმსივნის რისკი შეიძლება გაიზარდოს [1,2].
ყველაზე დამაჯერებელი კავშირი კანის ბრტყელუჯრედოვან კარცინომასთან და ტუჩის კიბოსთან გამოვლინდა [1].
ეს არ ნიშნავს, რომ ჰიდროქლორთიაზიდის რამდენიმე ტაბლეტის მიღება პაციენტს კანის კიბოს უვითარებს.
მნიშვნელოვანია ხანგრძლივი ექსპოზიციისა და სხვა რისკფაქტორების ერთობლიობა.
ჰიდროქლორთიაზიდის ფოტომგრძნობიარე მოქმედება შესაძლო ბიოლოგიურ ახსნას გვაძლევს: პრეპარატის ფონზე კანი შეიძლება უფრო მგრძნობიარე გახდეს ულტრაიისფერი გამოსხივების მიმართ, ხოლო განმეორებითმა მზის ზემოქმედებამ დროთა განმავლობაში ხელი შეუწყოს უჯრედული დაზიანების დაგროვებას [1].
აქედან გამომდინარეობს პრაქტიკული გზავნილი:
ჰიდროქლორთიაზიდის მომხმარებლისთვის მზისგან დაცვა შეიძლება იყოს არა მხოლოდ კანის ზოგადი მოვლის, არამედ მედიკამენტთან დაკავშირებული შესაძლო რისკის შემცირების ნაწილიც.
განსაკუთრებული ყურადღება სჭირდებათ ადამიანებს, რომლებსაც უკვე ჰქონდათ კანის კიბო ან კიბოსწინარე დაზიანება, ძალიან ღია კანი აქვთ, პროფესიულად დიდ დროს ატარებენ მზეზე ან მრავალი წლის განმავლობაში იღებენ პრეპარატს.
მაგრამ ასეთ შემთხვევაშიც გადაწყვეტილება მკურნალობის შეცვლის შესახებ ექიმმა უნდა მიიღოს.
ვორიკონაზოლი — რისკი განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია ხანგრძლივი მკურნალობისას
ვორიკონაზოლის შემთხვევაშიც კანის ბრტყელუჯრედოვანი კარცინომის შესახებ საკმარისი მტკიცებულებაა აღწერილი [1].
კლინიკური თვალსაზრისით განსაკუთრებით საყურადღებოა ხანგრძლივი მკურნალობა, ძლიერი მზის ზემოქმედება და იმუნოსუპრესია.
ვორიკონაზოლმა შეიძლება გამოიწვიოს ფოტოტოქსიკური რეაქციები. ზოგიერთ პაციენტში შეიძლება გამოვლინდეს მზისადმი მკვეთრი მგრძნობელობა, კანის ცვლილებები და ხანგრძლივი ექსპოზიციისას კიბოსწინარე დაზიანებებიც.
მაგრამ აქ სარგებელი–რისკის შეფასება განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია.
ინვაზიური ასპერგილოზი და სხვა მძიმე სოკოვანი ინფექციები სიცოცხლისთვის საშიში მდგომარეობებია. ამიტომ პაციენტისთვის ეფექტიანი სოკოს საწინააღმდეგო პრეპარატის შეწყვეტა მხოლოდ იმის გამო, რომ იგი IARC-ის ჯგუფი 1-შია, შეიძლება გაცილებით საშიში იყოს.
პრაქტიკაში საკითხი ასე უნდა დაისვას:
სჭირდება თუ არა პაციენტს ვორიკონაზოლი, რამდენ ხანს სჭირდება იგი და როგორ შევამციროთ მკურნალობის თანმხლები რისკები?
და არა:
„კანცეროგენია, ამიტომ უნდა შევწყვიტოთ.“
ტაკროლიმუსი — იმუნოსუპრესიის სარგებელი და გარდაუვალი კომპრომისი
ტაკროლიმუსის შეფასება კიდევ უფრო კარგად გვაჩვენებს, რატომ არ შეიძლება IARC-ის კლასიფიკაციის კლინიკური კონტექსტიდან ამოგლეჯა.
ორგანოს ტრანსპლანტაციის შემდეგ ადამიანის იმუნური სისტემა გადანერგილ ორგანოს უცხოდ აღიქვამს და შეიძლება მას შეუტიოს.
ტაკროლიმუსი ამ იმუნურ რეაქციას თრგუნავს.
ამის გარეშე ზოგიერთ პაციენტში შეიძლება განვითარდეს გადანერგილი ორგანოს უარყოფა და მისი ფუნქციის დაკარგვა.
მაგრამ იმავე იმუნოსუპრესიას აქვს მეორე მხარეც: იმუნური სისტემა მონაწილეობს ინფექციებისა და ავთვისებიანი უჯრედების კონტროლში.
ამიტომ ტრანსპლანტაციის შემდეგ ავთვისებიანი დაავადებების მომატებული რისკი მხოლოდ ერთი კონკრეტული მედიკამენტის მარტივი შედეგი არ არის. ის დაკავშირებულია იმუნოსუპრესიის ინტენსივობასთან, ხანგრძლივობასთან, პაციენტის ასაკთან, ვირუსულ ინფექციებთან და სხვა ფაქტორებთანაც.
IARC-ის შეფასებით, ტაკროლიმუსისთვის ადამიანებში საკმარისი მტკიცებულება არსებობს არაჰოჯკინის ლიმფომისა და პოსტტრანსპლანტაციური ლიმფოპროლიფერაციული დაავადების მიმართ [1].
ეს კლინიკურად მნიშვნელოვანი ინფორმაციაა, მაგრამ ტრანსპლანტირებულმა ადამიანმა ამის გამო ტაკროლიმუსის დოზა თვითნებურად არ უნდა შეამციროს და მით უმეტეს — არ უნდა შეწყვიტოს პრეპარატი.
ასეთ პაციენტებში მკურნალობის მიზანია ყველაზე დაბალი ეფექტიანი იმუნოსუპრესიის შენარჩუნება, რომელიც გადანერგილ ორგანოს იცავს და ამავე დროს შეძლებისდაგვარად ამცირებს ხანგრძლივ გართულებებს.
ეს ინდივიდუალური და სპეციალისტის მიერ სამართავი პროცესია.
საერთაშორისო გამოცდილება
IARC-ის მონოგრაფიების მთავარი ფუნქცია კანცეროგენული საფრთხის იდენტიფიცირებაა. მედიკამენტების კონკრეტულ პაციენტებში გამოყენების გადაწყვეტილებები კი მარეგულირებელი ორგანოების, კლინიკური გაიდლაინებისა და მკურნალი ექიმების დონეზე მიიღება.
ამიტომ IARC-ის ჯგუფი 1-ში მედიკამენტის მოთავსება ავტომატურად არ ნიშნავს მისი ავტორიზაციის გაუქმებას ან კლინიკური გამოყენების აკრძალვას.
ეს განსხვავება საზოგადოებას მკაფიოდ უნდა ავუხსნათ.
მედიკამენტის შეფასებისას ექიმი სვამს კითხვას:
რა მოხდება, თუ პაციენტი მიიღებს პრეპარატს და რა მოხდება, თუ არ მიიღებს?
მაგალითად, არტერიული ჰიპერტენზიის არასათანადო კონტროლი ზრდის ინსულტის, გულის დაავადებისა და სხვა გართულებების რისკს.
მძიმე ინვაზიური სოკოვანი ინფექციის არასათანადო მკურნალობას შეიძლება დაუყოვნებელი სიცოცხლისთვის საშიში შედეგი მოჰყვეს.
ტრანსპლანტაციის შემდეგ არასაკმარისმა იმუნოსუპრესიამ კი შესაძლოა ორგანოს უარყოფა გამოიწვიოს.
ამიტომ მედიკამენტის შესაძლო გრძელვადიანი კანცეროგენული საფრთხე ყოველთვის უნდა განიხილებოდეს იმ დაავადების საფრთხესთან ერთად, რომლის სამკურნალოდაც პრეპარატი გამოიყენება.
რას უნდა აკეთებდეს ჰიდროქლორთიაზიდის მომხმარებელი
თუ პაციენტი ჰიდროქლორთიაზიდს იღებს, პირველი ნაბიჯი მისი თვითნებურად შეწყვეტა არ არის.
უფრო გონივრულია რამდენიმე პრაქტიკული ღონისძიება.
მზეზე ხანგრძლივი ყოფნისას საჭიროა კანის დაცვა ტანსაცმლით, ქუდით, ჩრდილის გამოყენებითა და შესაბამისი მზისგან დამცავი საშუალებით.
პაციენტმა პერიოდულად უნდა დაათვალიეროს საკუთარი კანი.
ექიმის ან დერმატოლოგის შეფასება განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია, თუ ჩნდება:
- ახალი კვანძი ან წყლული;
- დაზიანება, რომელიც არ ხორცდება;
- განმეორებით სისხლმდენი უბანი;
- სწრაფად მზარდი წარმონაქმნი;
- ხალის ან სხვა პიგმენტური წარმონაქმნის მნიშვნელოვანი ცვლილება;
- ტუჩზე ხანგრძლივად არსებული დაზიანება.
თუ ადამიანს წარსულში უკვე ჰქონდა კანის ავთვისებიანი სიმსივნე, ჰიდროქლორთიაზიდის გაგრძელების საკითხი ინდივიდუალურად უნდა შეფასდეს.
ზოგ შემთხვევაში ექიმმა შეიძლება სხვა ანტიჰიპერტენზიული საშუალება განიხილოს, მაგრამ ასეთი გადაწყვეტილება არ უნდა მიიღოს პაციენტმა დამოუკიდებლად.
რას უნდა აკეთებდეს ვორიკონაზოლის მომხმარებელი
ვორიკონაზოლის ხანგრძლივად მიმღებ პაციენტებში მზისგან დაცვას კიდევ უფრო დიდი მნიშვნელობა აქვს.
განსაკუთრებით საჭიროა კანის ახალი ან უჩვეულო ცვლილებების დროული შეფასება.
ხანგრძლივი თერაპიის დროს მკურნალი ექიმი აფასებს:
- კვლავ არსებობს თუ არა პრეპარატის გამოყენების ჩვენება;
- შესაძლებელია თუ არა მკურნალობის ხანგრძლივობის შემცირება;
- არის თუ არა კონკრეტული ინფექციისთვის სხვა ეფექტიანი საშუალება;
- აქვს თუ არა პაციენტს მნიშვნელოვანი ფოტოტოქსიკური რეაქციები;
- საჭიროა თუ არა დერმატოლოგიური მონიტორინგის გაძლიერება.
თუმცა მძიმე სოკოვანი ინფექციის დროს ალტერნატივის არჩევა მხოლოდ „კანცეროგენობის“ ნიშნით არ ხდება.
გადაწყვეტილება დამოკიდებულია სოკოს სახეობაზე, მის მგრძნობელობაზე, ინფექციის ადგილმდებარეობაზე, პაციენტის იმუნურ მდგომარეობასა და სხვა მედიკამენტებთან შესაძლო ურთიერთქმედებებზე.
რას უნდა აკეთებდეს ტაკროლიმუსის მომხმარებელი
ტრანსპლანტირებულ პაციენტებში ყველაზე მნიშვნელოვანი წესია:
ტაკროლიმუსის დოზა არასოდეს შეცვალოთ ტრანსპლანტაციის გუნდის გარეშე.
ამ პრეპარატისთვის სწორი დოზირება განსაკუთრებულ სიზუსტეს მოითხოვს.
პაციენტის მონიტორინგი შეიძლება მოიცავდეს პრეპარატის სისხლში კონცენტრაციის შეფასებას, თირკმლის ფუნქციას, არტერიულ წნევას, მეტაბოლურ მაჩვენებლებსა და იმუნოსუპრესიასთან დაკავშირებულ სხვა გართულებებს.
ონკოლოგიური სიფხიზლეც ტრანსპლანტაციის შემდგომი ხანგრძლივი მეთვალყურეობის მნიშვნელოვანი ნაწილია.
ახალი ლიმფური კვანძების გადიდება, აუხსნელი ხანგრძლივი ცხელება, ღამის ოფლიანობა, აუხსნელი წონის კლება ან სხვა უჩვეულო სიმპტომები ექიმთან შეფასებას საჭიროებს, თუმცა ასეთი ნიშნები სპეციფიკურად კიბოს არ ნიშნავს და მრავალი სხვა მიზეზიც შეიძლება ჰქონდეს.
საქართველოს კონტექსტი
საქართველოსთვის ამ საკითხს რამდენიმე პრაქტიკული მნიშვნელობა აქვს.
პირველი არის რისკის სწორი კომუნიკაცია.
თუ პაციენტმა სოციალურ ქსელში მხოლოდ ფრაზა „WHO-მ სამი წამალი კანცეროგენად გამოაცხადა“ წაიკითხა, რეალური საფრთხე შეიძლება არა მხოლოდ შესაძლო გვერდითი ეფექტი, არამედ აუცილებელი მკურნალობის თვითნებური შეწყვეტაც გახდეს.
ამიტომ SheniEkimi.ge და საქართველოს საზოგადოებრივი ჯანდაცვის ინსტიტუტი მსგავსი თემების გაშუქებისას განსაკუთრებულ მნიშვნელობას ანიჭებენ სამეცნიერო მტკიცებულების სწორ ინტერპრეტაციასა და რისკის პასუხისმგებლიან კომუნიკაციას.
მეორე საკითხია მედიკამენტების ხარისხი და უსაფრთხო გამოყენება.
მედიკამენტის უსაფრთხოება მოიცავს არა მხოლოდ წარმოების ხარისხს, არამედ სწორ ჩვენებას, სწორ დოზას, შესაძლო ურთიერთქმედებების შეფასებას, გვერდითი მოვლენების მონიტორინგსა და პაციენტის ინფორმირებას. ხარისხის, სერტიფიკაციისა და სტანდარტების მნიშვნელობაზე ინფორმაციის გავრცელებისთვის შესაბამისი სივრცეა Certificate.ge.
მესამე მიმართულებაა აკადემიური განხილვა. ახალი მტკიცებულებების კრიტიკული შეფასება, განსაკუთრებით მაშინ, როდესაც ეპიდემიოლოგიური მონაცემები, ბიოლოგიური მექანიზმები და კლინიკური გადაწყვეტილებები ერთმანეთს უკავშირდება, მნიშვნელოვანია ქართული სამედიცინო აკადემიური სივრცისთვისაც, მათ შორის Georgian Medical Journal-ის მსგავსი აკადემიური სივრცისთვის.
საქართველოს პირობებში განსაკუთრებით მნიშვნელოვანი იქნება, რომ ექიმებსა და პაციენტებს ჰქონდეთ ერთი მკაფიო გზავნილი:
IARC-ის ახალი კლასიფიკაცია არის მიზეზი ინფორმირებული მონიტორინგისთვის და არა აუცილებელი მედიკამენტების პანიკური შეწყვეტისთვის.
სამი ფართოდ გამოყენებული პრეპარატი IARC-ის ჯგუფი 1-ის კანცეროგენებად კლასიფიცირდა — რას ნიშნავს ეს პაციენტებისთვის?
მითები და რეალობა
მითი: „თუ პრეპარატი ჯგუფი 1-შია, ეს ნიშნავს, რომ იგი აუცილებლად იწვევს კიბოს.“
რეალობა: არა. ჯგუფი 1 ნიშნავს, რომ არსებობს საკმარისი მტკიცებულება ადამიანებში კანცეროგენობის შესახებ. ეს არ ნიშნავს, რომ ყველა მომხმარებელს კიბო განუვითარდება და არც იმას, რომ ყველა დოზა და გამოყენების ხანგრძლივობა ერთნაირ რისკს ქმნის [1].
მითი: „ჯგუფი 1 ნიშნავს ყველაზე საშიშ ნივთიერებას.“
რეალობა: არა. IARC-ის კლასიფიკაცია აფასებს მტკიცებულების სიძლიერეს და არა კიბოს განვითარების აბსოლუტურ ალბათობას. ერთი და იგივე ჯგუფში მოხვედრილ სხვადასხვა აგენტს რეალური რისკის ძალიან განსხვავებული სიდიდე შეიძლება ჰქონდეს [1].
მითი: „WHO-მ ჰიდროქლორთიაზიდი, ვორიკონაზოლი და ტაკროლიმუსი აკრძალა.“
რეალობა: არა. IARC არის WHO-ს კიბოს კვლევის სააგენტო და მისი მონოგრაფიები კანცეროგენული საფრთხის სამეცნიერო შეფასებას წარმოადგენს. იგი ამ შეფასებით ავტომატურად არ აუქმებს მედიკამენტების ავტორიზაციას და პაციენტისთვის მკურნალობის შეწყვეტის გადაწყვეტილებას არ იღებს [1].
მითი: „ჰიდროქლორთიაზიდის მიღებისას აუცილებლად კანის კიბო განვითარდება.“
რეალობა: არა. მტკიცებულება მიუთითებს კანის ბრტყელუჯრედოვან კარცინომასა და ტუჩის კიბოსთან კავშირზე, მაგრამ ინდივიდუალური რისკი დამოკიდებულია დაგროვებით ექსპოზიციაზე, მზის ზემოქმედებაზე, კანის ტიპზე და სხვა ფაქტორებზე [1,2].
მითი: „ვორიკონაზოლის მომხმარებელმა პრეპარატი დაუყოვნებლივ უნდა შეწყვიტოს.“
რეალობა: არა. მძიმე ინვაზიური სოკოვანი ინფექციის არასათანადო მკურნალობა შეიძლება სიცოცხლისთვის დაუყოვნებელი საფრთხე იყოს. ვორიკონაზოლის საჭიროება და შესაძლო ალტერნატივები ექიმმა უნდა შეაფასოს.
მითი: „ტაკროლიმუსი ტრანსპლანტაციის შემდეგ აღარ უნდა გამოიყენებოდეს.“
რეალობა: არა. ტაკროლიმუსი მრავალ პაციენტში გადანერგილი ორგანოს უარყოფის თავიდან ასაცილებლად კრიტიკულად მნიშვნელოვანია. თვითნებურმა შეწყვეტამ შეიძლება ორგანოს ფუნქცია საფრთხეში ჩააგდოს.
მითი: „თუ კანცეროგენული საფრთხე არსებობს, მკურნალობის სარგებელს მნიშვნელობა აღარ აქვს.“
რეალობა: კლინიკური მედიცინა ყოველთვის სარგებლისა და რისკის ბალანსს აფასებს. ზოგჯერ შესაძლო გრძელვადიანი რისკი მნიშვნელოვნად ნაკლებია იმ დაუყოვნებელ საფრთხეზე, რომლის თავიდან აცილებასაც მედიკამენტი ემსახურება.
ხშირად დასმული კითხვები (Q&A)
რას ნიშნავს IARC-ის ჯგუფი 1?
ეს ნიშნავს, რომ არსებობს საკმარისი სამეცნიერო მტკიცებულება, რომ აგენტს ადამიანებში გარკვეულ პირობებში კიბოს გამოწვევა შეუძლია [1].
ნიშნავს თუ არა ეს, რომ რისკი ძალიან მაღალია?
არა. ჯგუფი 1 რისკის სიდიდეს არ ზომავს.
რომელი სამი მედიკამენტია შეფასებული?
ჰიდროქლორთიაზიდი, ვორიკონაზოლი და ტაკროლიმუსი [1].
რა კიბოსთან არის დაკავშირებული ჰიდროქლორთიაზიდი?
IARC-მა საკმარისი მტკიცებულება დაადგინა კანის ბრტყელუჯრედოვან კარცინომასა და ტუჩის კიბოსთან დაკავშირებით [1].
რა არის სავარაუდო მექანიზმი?
ერთ-ერთი მთავარი მექანიზმი ფოტოტოქსიკურობაა — პრეპარატმა შეიძლება გაზარდოს ულტრაიისფერი გამოსხივებისადმი მგრძნობელობა და ხანგრძლივი ექსპოზიციის პირობებში ხელი შეუწყოს უჯრედულ დაზიანებას [1].
რომელ კიბოსთან არის დაკავშირებული ვორიკონაზოლი?
ყველაზე ძლიერი მტკიცებულება კანის ბრტყელუჯრედოვან კარცინომასთან არსებობს [1].
ვისთვის არის ვორიკონაზოლის რისკი განსაკუთრებით საყურადღებო?
ხანგრძლივი მკურნალობის, ინტენსიური მზის ზემოქმედების და იმუნოსუპრესიის პირობებში რისკის შეფასება განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია.
ტაკროლიმუსთან რომელი ავთვისებიანი დაავადებებია დაკავშირებული?
IARC-ის შეფასებით, საკმარისი მტკიცებულება არსებობს არაჰოჯკინის ლიმფომისა და პოსტტრანსპლანტაციური ლიმფოპროლიფერაციული დაავადების მიმართ [1].
თუ ტაკროლიმუსს ვიღებ, უნდა შევწყვიტო?
არა. ტრანსპლანტაციის გუნდის გარეშე მისი შეწყვეტა ან დოზის შეცვლა არ შეიძლება.
უნდა შევცვალო ჰიდროქლორთიაზიდი სხვა წნევის წამლით?
არა ავტომატურად. გადაწყვეტილება დამოკიდებულია თქვენზე მორგებულ სარგებელი–რისკის შეფასებაზე. ექიმმა შეიძლება ალტერნატივა განიხილოს, განსაკუთრებით თუ კანის კიბოს ისტორია ან სხვა მნიშვნელოვანი რისკფაქტორები არსებობს.
მზისგან დაცვა ნამდვილად მნიშვნელოვანია?
დიახ, განსაკუთრებით ჰიდროქლორთიაზიდისა და ვორიკონაზოლის მომხმარებლებში. საჭიროა ჩრდილის გამოყენება, დამცავი ტანსაცმელი, ქუდი და შესაბამისი მზისგან დამცავი საშუალება.
რომელი კანის ცვლილებების დროს უნდა მივმართო ექიმს?
თუ გაჩნდა არახორცებადი წყლული, სისხლმდენი ან სწრაფად მზარდი წარმონაქმნი, ახალი კვანძი, მნიშვნელოვანი პიგმენტური ცვლილება ან ტუჩზე ხანგრძლივად არსებული დაზიანება, საჭიროა დერმატოლოგიური შეფასება.
შეიძლება IARC-ის კლასიფიკაცია მომავალში შეიცვალოს?
სამეცნიერო შეფასებები შეიძლება განახლდეს ახალი მტკიცებულებების დაგროვების შემთხვევაში. ამიტომ კლინიკური რეკომენდაციებიც პერიოდულად გადაიხედება.
რატომ არის მონიტორინგი უფრო მნიშვნელოვანი, ვიდრე პანიკა
ამ სამი პრეპარატის შემთხვევაში პრაქტიკული პასუხი ერთნაირი არ არის, მაგრამ საერთო პრინციპი ასეთია:
მკურნალობის შეწყვეტა კი არა, რისკის შემცირება და მონიტორინგის გაუმჯობესებაა საჭირო.
ჰიდროქლორთიაზიდის მომხმარებელში ეს შეიძლება ნიშნავდეს მზისგან უკეთ დაცვასა და კანის ყურადღებით მონიტორინგს.
ვორიკონაზოლის ხანგრძლივი გამოყენებისას — ფოტოტოქსიკურობის შეფასებას, დერმატოლოგიურ კონტროლს და მკურნალობის საჭიროების პერიოდულ გადახედვას.
ტაკროლიმუსის შემთხვევაში — ტრანსპლანტაციის გუნდის მეთვალყურეობას, იმუნოსუპრესიის ოპტიმიზაციას და ავთვისებიანი გართულებების მიმართ სიფხიზლეს.
ეს არის თანამედროვე მედიცინის უფრო მომწიფებული მიდგომა.
მედიკამენტის შესაძლო რისკის აღმოჩენის პასუხი ყოველთვის მისი მოხსნა არ არის.
ზოგჯერ საუკეთესო პასუხია უსაფრთხოების სისტემის გაუმჯობესება.
რატომ არის ეს საქართველოსთვის მნიშვნელოვანი
საქართველოში სამივე პრეპარატის შესახებ ინფორმაციის სწორად მიწოდებას განსაკუთრებული პრაქტიკული მნიშვნელობა აქვს.
ჰიდროქლორთიაზიდი ან მისი შემცველი კომბინაციები არტერიული ჰიპერტენზიის მართვაში გამოიყენება.
ვორიკონაზოლი მძიმე სოკოვანი ინფექციების მკურნალობაში შეიძლება კრიტიკული იყოს.
ტაკროლიმუსი კი ტრანსპლანტაციის პროგრამებისთვის აუცილებელი იმუნოსუპრესიული თერაპიის ნაწილია.
აქედან გამომდინარე, ინფორმაციულმა კამპანიამ, რომელიც მხოლოდ ფრაზას — „WHO-მ ეს წამლები კანცეროგენებად გამოაცხადა“ — გაიმეორებს, შეიძლება საზოგადოებრივი ჯანმრთელობისთვის ზიანიც შექმნას.
ზოგმა პაციენტმა შეიძლება:
თვითნებურად შეწყვიტოს წნევის მკურნალობა;
შეამციროს ტაკროლიმუსის დოზა;
ან უარი თქვას აუცილებელ სოკოს საწინააღმდეგო თერაპიაზე.
ამიტომ SheniEkimi.ge-ს და საქართველოს საზოგადოებრივი ჯანდაცვის ინსტიტუტის მსგავსი საზოგადოებრივი ჯანმრთელობის სივრცეების ამოცანაა ერთი მარტივი განსხვავების მუდმივად განმარტება:
საფრთხის არსებობა არ ნიშნავს, რომ მედიკამენტის გამოყენება ყოველთვის უფრო საშიშია, ვიდრე მისი არგამოყენება.
რას უნდა აკეთებდეს ჯანდაცვის სისტემა
საქართველოსთვის ასეთი საერთაშორისო შეფასებები კარგი შესაძლებლობაა მედიკამენტური უსაფრთხოების სისტემის გასაძლიერებლად.
პრაქტიკულად მნიშვნელოვანია:
- ექიმებისთვის განახლებული ინფორმაციის მიწოდება;
- პაციენტებისთვის გასაგები საინფორმაციო მასალების შექმნა;
- მაღალი რისკის მომხმარებელთა მიზნობრივი მონიტორინგი;
- შესაძლო გვერდითი მოვლენებისა და კიბოს შემთხვევების ხარისხიანი აღრიცხვა;
- ფარმაკოვიგილანსის გაძლიერება;
- საჭიროების შემთხვევაში კლინიკური რეკომენდაციების განახლება;
- ალტერნატიული პრეპარატების შეფასება მხოლოდ ინდივიდუალური სარგებელი–რისკის საფუძველზე.
ხარისხის, სერტიფიკაციისა და სტანდარტების მიმართულებით Certificate.ge-ის მსგავსი სივრცეები მნიშვნელოვანია იმიტომაც, რომ მედიკამენტის უსაფრთხოება მხოლოდ მოქმედი ნივთიერებით არ განისაზღვრება — საჭიროა წარმოების ხარისხი, სწორი ეტიკეტირება, მიკვლევადობა, დანიშნულების შესაბამისობა და გვერდითი მოვლენების მონიტორინგიც.
Georgian Medical Journal, როგორც აკადემიური სივრცე, კი მნიშვნელოვანი პლატფორმაა IARC-ის მონოგრაფიების, ფარმაკოეპიდემიოლოგიისა და სარგებელი–რისკის შეფასების პროფესიული განხილვისთვის.
მედიკამენტის შეცვლა როდის შეიძლება გახდეს გონივრული
IARC-ის ახალი კლასიფიკაცია არ ნიშნავს ავტომატურ ჩანაცვლებას, მაგრამ ზოგ პაციენტში შეიძლება გახდეს მკურნალობის გადახედვის დამატებითი მიზეზი.
მაგალითად, ჰიდროქლორთიაზიდის მომხმარებელში ექიმმა შესაძლოა განიხილოს სხვა ანტიჰიპერტენზიული პრეპარატი, თუ ადამიანს უკვე ჰქონდა კანის რამდენიმე ავთვისებიანი სიმსივნე, აქვს ძალიან მაღალი მზის ექსპოზიცია ან სხვა მნიშვნელოვანი რისკფაქტორები.
ვორიკონაზოლის შემთხვევაში შეიძლება გადაიხედოს ხანგრძლივი თერაპიის აუცილებლობა და არსებობდეს თუ არა კონკრეტული ინფექციისთვის სხვა ეფექტიანი და უსაფრთხო ალტერნატივა.
ტაკროლიმუსის შემთხვევაში იმუნოსუპრესიის ცვლილება გაცილებით რთულია და მხოლოდ ტრანსპლანტაციის სპეციალიზებულმა გუნდმა უნდა გადაწყვიტოს, რადგან არასაკმარისი იმუნოსუპრესიის ფასი შეიძლება გადანერგილი ორგანოს უარყოფა იყოს.
ამიტომ „კანცეროგენად კლასიფიცირებული წამლის ჩანაცვლება“ ერთი უნივერსალური ალგორითმით ვერ განხორციელდება.
დასკვნა — საზოგადოებრივი ჯანდაცვის პერსპექტივით
ჰიდროქლორთიაზიდის, ვორიკონაზოლისა და ტაკროლიმუსის IARC-ის ჯგუფი 1-ში კლასიფიცირება მნიშვნელოვანი სამეცნიერო ინფორმაციაა.
მისი იგნორირება არასწორი იქნებოდა.
მაგრამ ასევე არასწორი იქნებოდა მისი ინტერპრეტაცია როგორც მოწოდება ამ პრეპარატების შეწყვეტისკენ.
IARC-ის ჯგუფი 1 ამბობს:
არსებობს საკმარისი მტკიცებულება ადამიანებში კანცეროგენობის შესახებ.
ის არ ამბობს:
ყველა მომხმარებელს კიბო განუვითარდება.
არ ამბობს:
რისკი ყველა დოზისა და ხანგრძლივობისას ერთნაირია.
და არ ამბობს:
მკურნალობის სარგებელი აღარ არსებობს.
ჰიდროქლორთიაზიდის შემთხვევაში განსაკუთრებული ყურადღება საჭიროა კანისა და ტუჩის კიბოს რისკსა და მზის ზემოქმედებაზე.
ვორიკონაზოლის შემთხვევაში — ფოტოტოქსიკურობაზე, ხანგრძლივ ექსპოზიციასა და კანის მონიტორინგზე.
ტაკროლიმუსის შემთხვევაში — ხანგრძლივი იმუნოსუპრესიის ონკოლოგიურ შედეგებზე და ტრანსპლანტაციის შემდგომ სიფხიზლეზე.
მაგრამ თითოეულ შემთხვევაში პრეპარატის შესაძლო რისკი უნდა შევადაროთ იმ დაავადების რისკს, რომლის სამკურნალოდაც ის გამოიყენება.
სწორედ ეს არის მტკიცებულებებზე დაფუძნებული მედიცინის მთავარი პრინციპი:
არა „რისკი აქვს თუ არა?“, არამედ — „კონკრეტულ პაციენტში სარგებელი აჭარბებს თუ არა რისკს და როგორ შეგვიძლია დარჩენილი რისკის შემცირება?“
პაციენტისთვის მთავარი პრაქტიკული გზავნილი ამიტომ ძალიან მარტივია:
არ შეწყვიტოთ ჰიდროქლორთიაზიდი, ვორიკონაზოლი ან ტაკროლიმუსი თვითნებურად.
ახალი კლასიფიკაცია არის მიზეზი ექიმთან ინფორმირებული საუბრისთვის, მზისგან დაცვისთვის, მონიტორინგის გასაძლიერებლად და საჭიროების შემთხვევაში მკურნალობის ინდივიდუალურად გადასახედად — არა პანიკისთვის.
წყაროები
- International Agency for Research on Cancer. IARC Monographs on the Identification of Carcinogenic Hazards to Humans. Volume 137: Hydrochlorothiazide, Voriconazole, and Tacrolimus. Lyon: IARC; 2026.
- Cogliano VJ, Corsini E, Fournier A, et al. Carcinogenicity of hydrochlorothiazide, voriconazole, and tacrolimus. Lancet Oncol. 2024.
- International Agency for Research on Cancer. Questions and Answers: IARC Monographs Volume 137. IARC; 2024.
- International Agency for Research on Cancer. Preamble to the IARC Monographs. Lyon: IARC.
- International Agency for Research on Cancer. IARC Monographs Volume 137 — scientific and mechanistic evaluation. 2026.
- World Health Organization. WHO Model List of Essential Medicines. Geneva: WHO.
- U.S. Food and Drug Administration. Hydrochlorothiazide — labeling information and non-melanoma skin cancer risk.
- European Medicines Agency. Hydrochlorothiazide-containing medicinal products — risk of non-melanoma skin cancer.
- U.S. Food and Drug Administration. Voriconazole prescribing information — photosensitivity and cutaneous malignancy warnings.
- European Medicines Agency. Voriconazole-containing medicines — product information and safety monitoring.
- U.S. Food and Drug Administration. Tacrolimus prescribing information — malignancy and post-transplant lymphoproliferative disorder warnings.
- World Health Organization / International Agency for Research on Cancer. IARC Monographs Programme — classification principles.
