ბოლო პერიოდში საქართველოში დაფიქსირებული შემთხვევები ცხოველებში კიდევ ერთხელ აჩვენებს, რომ მიუხედავად პროგრესისა, ინფექციის რისკი კვლავ არსებობს. ამ ფონზე განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია პრევენციული ღონისძიებების დროული გატარება, მოსახლეობის ინფორმირებულობა და ჯანდაცვის სისტემის მზადყოფნა.
ცოფი — ერთ-ერთი ყველაზე სახიფათო ინფექციური დაავადება:
სიმპტომები, ვაქცინაცია, პირველადი დახმარება და ქართული კონტექსტი
შესავალი — ანალიტიკური კომენტარი
ცოფი ერთ-ერთი იმ იშვიათ ინფექციურ დაავადებათაგანია, რომელიც კლინიკური სიმპტომების განვითარების შემდეგ პრაქტიკულად ყოველთვის სიკვდილით სრულდება. მიუხედავად ამ კატეგორიული სამედიცინო ფაქტისა, ცოფი პრევენციადი დაავადებაა — ვაქცინაციის სახით არსებული ეფექტური ჩარევა სიკვდილს სრულად აღკვეთს, თუ დროულად განხორციელდება [1]. სწორედ ეს წინააღმდეგობა — სრული ლეტალობა ერთი მხრივ და სრული პრევენცია მეორე მხრივ — ცოფს საზოგადოებრივი ჯანდაცვის განსაკუთრებულ გამოწვევად აქცევს.
მსოფლიო მასშტაბით ცოფი ყოველ წელს 59 000-მდე ადამიანის სიცოცხლეს იტაცებს, მათი დიდი ნაწილი აზიისა და აფრიკის განვითარებად ქვეყნებში [2]. გადამდები შემთხვევების 99% დაკავშირებულია ძაღლის ნაკბენთან, თუმცა ნებისმიერი ძუძუმწოვარი — კატა, მელა, ვირთხა, ცხენი, ღორი, მაიმუნი — შეიძლება იყოს ვირუსის გადამტანი [3].
საქართველოში ინფორმირებულობის ამაღლებასთან ერთად ადამიანებში ცოფის შემთხვევები პრაქტიკულად აღარ ფიქსირდება, რაც მნიშვნელოვანი მიღწევაა. თუმცა ეს სტატისტიკური წარმატება არ ნიშნავს, რომ საფრთხე გაქრა. ცხოველთა პოპულაციაში ვირუსის ცირკულაცია გრძელდება, ხოლო მოსახლეობაში ყველა არ ფლობს სრულ და სწორ ინფორმაციას ნაკბენის შემდგომი ქმედებების შესახებ.
პრობლემის აღწერა
ცოფი გამოწვეულია ლისავირუსით (Lyssavirus), რომელიც ნერვული სისტემის პროგრესული დაზიანებით ვლინდება [4]. ვირუსი ნერვული ბოჭკოების გასწვრივ მიგრირებს თავის ტვინისკენ, სადაც ანთებით პროცესს — ენცეფალიტს — იწვევს. ინკუბაციური პერიოდი ადამიანში მერყეობს რამდენიმე დღიდან რამდენიმე თვემდე, ნაკბენის ადგილმდებარეობისა და მიყენებული დოზის მიხედვით [5].
საქართველოს მოსახლეობისთვის ეს საკითხი განსაკუთრებულ მნიშვნელობას იძენს რამდენიმე მიზეზის გამო. ქვეყანაში მნიშვნელოვანია უპატრონო ძაღლებისა და კატების პოპულაცია, რომელთა ვეტერინარული სტატუსი — მათ შორის ვაქცინაციის ისტორია — უმეტეს შემთხვევაში უცნობია. სოფლად გარეული ცხოველებთან — მელა, ტურა, ღამურა — შეხების ალბათობა მაღალია. ამასთანავე, მოსახლეობის ნაწილი კვლავ მიმართავს არარეკომენდებულ ქმედებებს ნაკბენის შემდეგ, სამაგიეროდ ექიმის ვიზიტს გადადებს ან სულაც გამოტოვებს [6].
ამ ყველაფრის გათვალისწინებით, sheniekimi.ge სამედიცინო განათლების პლატფორმებისა და ჯანდაცვის სისტემის ვალდებულებაა, ფართო საზოგადოება მიაწოდოს ზუსტი, მტკიცებულებებზე დაფუძნებული ინფორმაცია.
სამეცნიერო და კლინიკური ანალიზი
ცოფის ვირუსი სხეულში ხვდება ნაკბენის, ნაკაწრის ან ლორწოვან გარსებთან კონტაქტის გზით. მიყენებული ჭრილობიდან ვირუსი ნეირომუსკულარული გზით მიდის ნერვულ სისტემამდე. ინფექციის სისწრაფე დამოკიდებულია ნაკბენის სიახლოვეზე ცენტრალურ ნერვულ სისტემასთან — სახის, თავის, კისრის ნაკბენი განსაკუთრებით სახიფათოა [7].
კლინიკური სიმპტომები ორ ძირითად ფორმად ვლინდება. ფურიოზული ფორმა — ყველაზე გავრცელებული (70%-ში) — ხასიათდება აგზნებადობით, ჰიდროფობიით (წყლის შიში), ჰიპერსალივაციით (ნერწყვდენა) და კრუნჩხვებით. პარალიტური ფორმა — 30% შემთხვევაში — პროგრესული დამბლით, სისუსტითა და სენსორული დარღვევებით ვლინდება [8].
მნიშვნელოვანია სამედიცინო სიზუსტე: ცხოველის სიმპტომებიც ამოიცნობა ნაკლებად სანდოდ, ვიდრე ადამიანებს ჰგონიათ. დაავადებული ძაღლი ან კატა შეიძლება სიკვდილამდე რამდენიმე დღის განმავლობაში სრულიად ნორმალურად იქცეოდეს. ასევე, ცხოველის აგრესიულობა ავტომატურად არ ნიშნავს ცოფს — ადგილობრივი სპეციალისტების მიხედვით, ზუსტი დიაგნოზი მხოლოდ ლაბორატორიული კვლევითაა შესაძლებელი.
პოსტექსპოზიციური პროფილაქსია (პეპ — Post-Exposure Prophylaxis) მოიცავს ჭრილობის დამუშავებას, ვაქცინაციის კურსს და — მძიმე შემთხვევებში — რაბიეს იმუნოგლობულინის შეყვანას [9]. ვაქცინაცია ოთხი ან ხუთი ინექციით ხორციელდება განსაზღვრული სქემით. სრული კურსის გავლის შემდეგ იმუნიტეტი დაახლოებით ერთი წლის განმავლობაში ნარჩუნდება, თუმცა განმეორებითი ნაკბენის შემთხვევაში კონსულტაცია მაინც სავალდებულოა.
ცოფის საწინააღმდეგო ვაქცინის გვერდითი მოვლენები არ განსხვავდება სხვა ვაქცინებისგან: შეიძლება ადგილობრივი ტკივილი, მსუბუქი ტემპერატურა, სისუსტე, რაც ავტომატურად გადის [10]. სპეციალისტთა ოცწლიანი გამოცდილებაც ადასტურებს, რომ სერიოზული გართულებები კლინიკურ პრაქტიკაში პრაქტიკულად არ შეინიშნება.
სტატისტიკა და მტკიცებულებები
მსოფლიო მასშტაბით ყოველ წელს ცოფი 59 000 ადამიანს კლავს. ამ რიცხვის 40% ბავშვია 15 წლამდე ასაკის [2]. შემთხვევების 95% ასიადან და აფრიკიდანაა [11]. ამ ციფრების მიღმა კი კიდევ ერთი მნიშვნელოვანი მონაცემია: ყოველ წელს მსოფლიოში 29 მილიონი ადამიანი იღებს პოსტექსპოზიციურ პროფილაქსიას, და ეს ათასობით სიცოცხლეს იხსნის [12].
ევროპის კონტექსტში ცოფი ცხოველებს შორის განსხვავებული პროფილი აქვს. დასავლეთ ევროპა ძირითადად ძაღლების ცოფისგან თავისუფალია, მაგრამ გარეულ ცხოველებში — განსაკუთრებით ღამურებში — ვირუსი კვლავ ბრუნავს [13].
საქართველოს სტატისტიკა ბოლო ათწლეულის განმავლობაში გაუმჯობესდა. ადამიანებში ინფექციის ბოლო ცნობილი შემთხვევა რაჭაში მოხდა, სადაც პაციენტმა ნაკბენს ყურადღება არ მიაქცია და სიმპტომების გამოვლენის შემდეგ გარდაიცვალა. ეს ილუსტრირებს ადამიანის ცხოვრებასა და სიკვდილს შორის გამყოფ ხაზს: დროული ექიმთან მიმართვა — ეს არის ყველაფერი, რაც სჭირდება.
24-საათიანი ანტირაბიული კაბინეტები საქართველოში ხელმისაწვდომია — ვიზიტი უფასოა. ეს მნიშვნელოვანი ჯანდაცვის გადაწყვეტილებაა, რომლის მიზანია ფინანსური ბარიერის მოხსნა პოტენციურ პაციენტებთან.
საერთაშორისო გამოცდილება
მსოფლიო ჯანდაცვის ორგანიზაცია (ჯანმო) 2030 წლისთვის ადამიანებში ძაღლის ნაკბენით გამოწვეული ცოფის ნულამდე დაყვანას ისახავს მიზნად [14]. ამ სტრატეგია სამ ძირითად კომპონენტს ეყრდნობა: ძაღლების მასობრივ ვაქცინაციას, პოსტექსპოზიციური პროფილაქსიის ხელმისაწვდომობის გაზრდას და ინფორმირებულობის ამაღლებას.
ევროპული გამოცდილება გვიჩვენებს, რომ პერორალური ვაქცინაცია, გარეულ ცხოველებში (მელა, ტურა), ეფექტიანი მეთოდია ვირუსის ცირკულაციის შესამცირებლად [15]. ეს პრაქტიკა, საჰაერო ვაქცინის ტყავებისა და ფრინველებისთვის განკუთვნილი მომაბეზრებელი ნივთიერებების სახით, ევროპის არაერთ ქვეყანაში წარმატებით გამოიყენება.
შეერთებულ შტატებში დაავადებათა კონტროლისა და პრევენციის ცენტრი (CDC) ყველა ნაკბენის შემთხვევაში ექიმთან დაუყოვნებლივ მიმართვას ასახელებს სავალდებულო ნაბიჯად, მიუხედავად ცხოველის სახეობისა ან გარეგანი მდგომარეობისა [16].
ჯანმოს სახელმძღვანელო ასევე ხაზს უსვამს, რომ ქვეყნებში, სადაც ცოფის კერები არსებობს, ცხოველის ვაქცინაციის სტატუსი ერთადერთ გადამწყვეტ ფაქტორად ვერ ჩაითვლება. თუ ცხოველს კონტაქტი ჰქონია გარეულ ბუნებასთან ან მღრღნელებთან, მისი ნაკბენი პოტენციური რისკის მატარებელია [17].
საქართველოს კონტექსტი
საქართველოში ვეტერინარული მეთვალყურეობის სისტემა გაუმჯობესების პროცესშია, თუმცა მნიშვნელოვანი ხარვეზები კვლავ არსებობს. ქუჩის კატების სიკვდილის შემთხვევაში ლაბორატორიული კვლევა პრაქტიკულად არ ტარდება, შესაბამისად კატებში ინფექციის ზუსტი გავრცელების შეფასება შეუძლებელია. ეს ნიშნავს, რომ მონაცემები არ ასახავს სრულ სურათს.
განსაკუთრებული პრობლემაა კატის ნაკაწრის ფაქტზე მომართვიანობის სიმცირე — ნაკაწრი ხშირად იგნორირებულია, ხოლო კატის ვეტერინარული სტატუსი უცნობია. სპეციალისტები განმარტავენ, რომ კატა, რომელიც გარეთ გადის, გარეულ ცხოველებსა თუ მღრღნელებთან შეხებაში, პოტენციური რისკ-ფაქტორია.
ასევე საყურადღებოა ტეტანუსის ფაქტორი: ნებისმიერი ცხოველის ნაკბენი — მათ შორის სრულიად ჯანმრთელის — ატარებს ტეტანუსის რისკს, რაც კიდევ ერთი მიზეზია ნაკბენის შემდეგ სამედიცინო კონსულტაციისთვის.
gmj.ge Georgian Medical Journal კვლევებს აქვეყნებს ინფექციური დაავადებების ეპიდემიოლოგიასა და მართვაზე, რაც ქართული ჯანდაცვის სისტემის მტკიცებულებებზე დაფუძნებული განვითარებისთვის მნიშვნელოვანი პლატფორმაა. ჯანდაცვის ხარისხის სტანდარტების საკითხებთან დაკავშირებით კი certificate.ge უზრუნველყოფს სერტიფიცირების ინფორმაციას სამედიცინო დაწესებულებებისთვის.
მითები და რეალობა
მითი 1: „ცოფიანი ცხოველი აუცილებლად აგრესიულია”
სიმართლე: დაავადებული ცხოველი შეიძლება სრულიად მშვიდი, შეშინებული ან კუთხეში მიყუჟული იყოს. ქცევის ნიშნებით ზუსტი დიაგნოზი შეუძლებელია — საბოლოო პასუხი მხოლოდ ლაბორატორიული კვლევით დგინდება.
მითი 2: „სარეცხის საპნით ჩამობანა ნაკბენს გაანეიტრალებს”
სიმართლე: ჭრილობის საპნით ჩამობანა და ანტისეპტიკური დამუშავება პირველადი დახმარების სახით სასარგებლოა, მაგრამ ის სამედიცინო კონსულტაციას ვერ ანაცვლებს. ცოფით გარდაცვლილთა მნიშვნელოვანი ნაწილი სწორედ ის ადამიანები ყოფილან, რომლებმაც „მცირე” დაზიანებას ყურადღება არ მიაქციეს [18].
მითი 3: „ცოფის ვაქცინას განსაკუთრებით მძიმე გვერდითი მოვლენები აქვს”
სიმართლე: თანამედროვე ცოფის საწინააღმდეგო ვაქცინა უსაფრთხოა. მისი გვერდითი მოვლენები — ადგილობრივი ტკივილი, მსუბუქი ტემპერატურა — სხვა ვაქცინებისთვის ჩვეული და გარდამავალია [10]. ეს „შიში” ხშირად გამოწვეულია თავად დაავადების სიმძიმის ასოციაციური გადადებით ვაქცინაზე.
მითი 4: „ვაქცინირებული ცხოველის ნაკბენი უსაფრთხოა”
სიმართლე: ვაქცინაციის სტატუსი შეამცირებს რისკს, მაგრამ ჯანმოს რეკომენდაციით, განსაკუთრებით ცოფის ენდემიურ ქვეყნებში, ვაქცინაციის ქაღალდი მარტო ვერ გახდება გადაწყვეტილების საფუძველი. სპეციალისტთან კონსულტაცია ყოველ შემთხვევაში სავალდებულოა.
ხშირად დასმული კითხვები
ცხოველმა დამაკაწრა, მაგრამ სისხლი არ გამომდინარებდა — მაინც მჭირდება ექიმთან მიმართვა?
დიახ. ნებისმიერი კანის დაზიანება — ნაკაწრი, ნაჩხვლეტი, ნაკბენი — ექიმის შეფასებას მოითხოვს. კატის ნაჩხვლეტი ჭრილობა განსაკუთრებით სახიფათოა, ვინაიდან ჰაერთან ნაკლებ კონტაქტშია და ანაერობული ბაქტერიებისა და ვირუსისთვის ხელსაყრელ გარემოს ქმნის.
გარეული ცხოველი, რომელიც ადამიანს დაუახლოვდა — ყოველთვის ნიშნავს ცოფს?
არ ნიშნავს ავტომატურად. თუმცა, გარეული ცხოველის ანომალიური ქცევა — ადამიანებთან შეუშინებლად მიახლოება — ერთ-ერთი საეჭვო ნიშანია. ნებისმიერ ასეთ შეხებაში ექიმის კონსულტაცია რეკომენდებულია.
ახალგაზრდა ლეკვს ან კნუტს შეიძლება ცოფი ჰქონდეს?
დიახ, შეიძლება — განსაკუთრებით, თუ ის ქუჩიდან ამოიყვანეს ან დედა დაავადებული ყოფილა. პატარა ასაკი ვაქცინაციის ადმინისტრირების საწყის ასაკს ქვემოთ ნიშნავს, ამიტომ ახლად ნაპოვნი უპატრონო ცხოველის ნაკბენი ან ნაკაწრი ყოველ შემთხვევაში შეფასდეს სპეციალისტის მიერ.
მოგზაურობა ეგზოტიკურ ქვეყანაში — სჭირდება ვინმეს პრევენციული ვაქცინაცია წასვლამდე?
ჯანმო და CDC გვირჩევენ პრე-ექსპოზიციურ ვაქცინაციას ადამიანებს, რომლებიც მაღალი რისკის ქვეყნებში მგრძნობიარე პირობებში მოგზაურობენ — ველობრძოლები, ვეტერინარები, ბიოლოგები, დასახლებებში გრძელვადიანი მუშაობა. ეს გადაწყვეტილება ინდივიდუალური კონსულტაციის საგანია [19].
ვაქცინის კურსი სრულად უნდა დავასრულო, მაშინაც კი, თუ ვარ „უკვე კარგად”?
სავალდებულოდ — დიახ. ვაქცინა პრევენციულ იმუნიტეტს ქმნის, მაშინ, სანამ ვირუსი ნერვულ სისტემამდე ვერ მიაღწია. კურსის შეწყვეტა ნიშნავს, რომ დაცვა არასრულია. „კარგად ვარ” შეგრძნება არ ასახავს ვირუსის არარსებობას.
დასკვნა — საზოგადოებრივი ჯანდაცვის პერსპექტივით
ცოფი კვლავ საზოგადოებრივი ჯანდაცვის რეალური გამოწვევაა — არა ისე, რომ საქართველოში ეპიდემია ემუქრება, არამედ ისე, რომ ინდივიდუალურ დონეზე ყოველი ნაკბენი ან ნაკაწრი შესაძლო ლეტალური ინფექციის გარეშის სახით შეიძლება განიხილებოდეს. ამ შემთხვევაში პრევენცია სრულად ეფექტიანია — ვაქცინის სრული კურსი ცოფს ასი პროცენტით ბლოკავს.
ქართველი საზოგადოების ჯანდაცვის წიგნიერების ამაღლება — ნაკბენის სწრაფი შეფასება, სოციალური ქსელების ნაცვლად სპეციალისტთან მიმართვა, 24-საათიანი სამედიცინო სერვისის ხელმისაწვდომობის გამოყენება — სწორედ ის ნაბიჯებია, რომლებიც ადამიანების სიცოცხლეს იხსნის.
publichealth.ge საქართველოს საზოგადოებრივი ჯანდაცვის სამსახური და ანტირაბიული კაბინეტების ქსელი ამ ინფრასტრუქტურის ხერხემალია.
sheniekimi.ge გააგრძელებს ამ და მსგავსი სამედიცინო საკითხების შესახებ სანდო, ფაქტებზე დაფუძნებული ინფორმაციის გავრცელებას — იმ მიზნით, რომ ქართველი მოქალაქე იღებდეს გადაწყვეტილებებს ექიმის ოთახის ქაოსური სოციალური კომენტარების კი არა, სამეცნიერო მტკიცებულებების საფუძველზე.
წყაროები
World Health Organization. Rabies vaccines: WHO position paper. Wkly Epidemiol Rec. 2018;93(16):201–220.
ხელმისაწვდომია: https://www.who.int/publications/i/item/who-wer9316
Hampson K, Coudeville L, Lembo T, et al. Estimating the global burden of endemic canine rabies. PLoS Negl Trop Dis. 2015;9(4):e0003709.
ხელმისაწვდომია: https://journals.plos.org/plosntds/article?journals.plos.org/plosntds/article?id=10.1371/journal.pntd.0003709
Rupprecht CE, Briggs D, Brown CM, et al. Use of a reduced (4-dose) vaccine schedule for postexposure prophylaxis to prevent human rabies. MMWR Recomm Rep. 2010;59(RR-ხელმისაწვდომია: www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5902a1.htm www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5902a1.htm Jackson AC. Rabies. Neurol Clin. 2008;26(3):717–726.
ხელმისაწვდომია: pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18657722/ pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18657722/
Warrell DA. The clinical picture of rabies in man. Trans R Soc Trop Med Hyg. 1976;70(3):188–195.
ხელმისაწვდომია: pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/945854 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/945854/
Mallewa M, Fooks AR, Banda D, et al. Rabies encephalitis in malaria-endemic area, Malawi, Africa. Emerg Infect Dis. 2007;13(1):136–139.
ხელმისაწვდომია: pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17370529/ pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17370529/
Hemachudha T, Laothamatas J, Rupprecht CE. Human rabies: a disease of complex neuropathogenetic mechanisms and diagnostic challenges. Lancet Neurol. 2002;1(2):101–109.
ხელმისაწვდომია: pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12849514/ pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12849514/
Mani RS, Madhusudana SN. Laboratory diagnosis of human rabies: recent advances. ScientificWorldJournal. 2013;2013:569712.
ხელმისაწვდომია: pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23737722/ pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23737722/
World Health Organization. WHO Expert Consultation on Rabies. Third report. WHO Tech Rep Ser. 2018;1012.
ხელმისაწვდომია: ww.who.int/publications/i/item/9789241210218 www.who.int/publications/i/item/9789241210218
Khawplod P, Wilde H, Chomchey P, et al. What is an acceptable delay in rabies immune globulin administration when vaccine alone had been given previously? Vaccine. 1996;14(5):389–391.
ხელმისაწვდომია: pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8735544/ pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8735544/
Knobel DL, Cleaveland S, Coleman PG, et al. Re-evaluating the burden of rabies in Africa and Asia. Bull World Health Organ. 2005;83(5):360–368.
ხელმისაწვდომია: pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15976877/ pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15976877/
Dodet B, Tejiokem MC, Aguemon AR. Human deaths from rabies: under-reported, under-recognized threat in Africa. Vaccine. 2014;32(7):786–791.
ხელმისაწვდომია: pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24406369/ pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24406369/
Müller TF, Schröder R, Müller W. Development of oral immunization in Germany. Dev Biol (Basel). 2001;105:25–29.
ხელმისაწვდომია: pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11763306/ pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11763306/
World Health Organization. Zero by 30: the global strategic plan to end human deaths from dog-mediated rabies by 2030. Geneva: WHO; 2018.
ხელმისაწვდომია: www.who.int/publications/i/item/9789241513838 www.who.int/publications/i/item/9789241513838
Vos A, Neubert A, Pommerening E, et al. Immunogenicity of oral rabies vaccines in captive and free-ranging wildlife. Vaccine. 2001;19(31):4611–4616.
ხელმისაწვდომია: pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11535327/ pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11535327/
Centers for Disease Control and Prevention. Rabies postexposure prophylaxis. Atlanta: CDC.
ხელმისაწვდომია: www.cdc.gov/rabies/postexposure/index.html www.cdc.gov/rabies/postexposure/index.html
World Health Organization. Rabies fact sheet. Geneva: WHO; 2023.
ხელმისაწვდომია: www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/rabies” www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/rabies
Fooks AR, Cliquet F, Finke S, et al. Rabies. Nat Rev Dis Primers. 2017;3:17091. ხელმისაწვდომია: pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29188797/ pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29188797/
Manning SE, Rupprecht CE, Fishbein D, et al. Human rabies prevention — United States, 2008. MMWR Recomm Rep. 2008;57(RR-3):1–28. ხელმისაწვდომია: www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5703a1.htm www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5703a1.htm
