შესავალი — ანალიტიკური კომენტარი
თირკმლის ქრონიკული დაავადება თანამედროვე მედიცინისა და საზოგადოებრივი ჯანდაცვის ერთ-ერთი ყველაზე მნიშვნელოვანი გამოწვევაა. მსოფლიოში მილიონობით ადამიანი ცხოვრობს თირკმლის ფუნქციის პროგრესული დაქვეითებით, ხოლო დაავადების ტერმინალურ სტადიაზე სიცოცხლის შენარჩუნება პრაქტიკულად შეუძლებელია თირკმლის ჩანაცვლებითი თერაპიის გარეშე [1].
ხელოვნური თირკმელი და ჰემოდიალიზი იმ სამედიცინო ტექნოლოგიებს შორისაა, რომლებმაც გასული საუკუნის განმავლობაში მედიცინის განვითარება რადიკალურად შეცვალა. ამ მეთოდებმა შესაძლებელი გახადა იმ პაციენტების სიცოცხლის გახანგრძლივება, რომელთაც ადრე გადარჩენის პრაქტიკულად არანაირი შანსი არ ჰქონდათ. მიუხედავად ამისა, საზოგადოებაში დღემდე არსებობს შიში, არასწორი წარმოდგენები და ინფორმაციის დეფიციტი დიალიზთან დაკავშირებით.
სწორედ ამიტომ მნიშვნელოვანია, ფართო საზოგადოებამ იცოდეს, რა არის ხელოვნური თირკმელი, როგორ მუშაობს ჰემოდიალიზი, რა შეზღუდვები და შესაძლებლობები ახლავს თირკმლის ჩანაცვლებით თერაპიას და რატომ ითვლება იგი თანამედროვე ნეფროლოგიის ერთ-ერთ უდიდეს მიღწევად [2].
სამედიცინო განათლების გავრცელებაში მნიშვნელოვან როლს ასრულებს ისეთი პლატფორმები, როგორიცაა SheniEkimi.ge და PublicHealth.ge, სადაც საზოგადოებრივი ჯანმრთელობის საკითხები მტკიცებულებებზე დაფუძნებული ფორმით განიხილება.
პრობლემის აღწერა
თირკმლები ადამიანის ორგანიზმში ერთ-ერთ ყველაზე მნიშვნელოვან ფუნქციას ასრულებს. ისინი უზრუნველყოფენ:
- სისხლის ფილტრაციას;
- ნივთიერებათა ცვლის ნარჩენი პროდუქტების გამოდევნას;
- წყალმარილოვანი ბალანსის რეგულაციას;
- მჟავატუტოვანი წონასწორობის შენარჩუნებას;
- არტერიული წნევის რეგულაციაში მონაწილეობას;
- ერითროპოეტინის წარმოქმნას;
- კალციუმისა და ფოსფორის ცვლის კონტროლს.
როდესაც თირკმლის ფუნქცია მძიმედ ზიანდება, ორგანიზმში იწყება ტოქსიკური პროდუქტების დაგროვება, ვითარდება ურემიული სინდრომი, შეშუპება, მძიმე ელექტროლიტური დარღვევები და საბოლოოდ სიცოცხლისთვის საშიში მდგომარეობა [3].
ამ დროს გამოიყენება თირკმლის ჩანაცვლებითი თერაპია, რომლის ერთ-ერთი მთავარი ფორმაა ჰემოდიალიზი — პროცედურა, რომლის დროსაც სპეციალური აპარატის საშუალებით ხდება სისხლის გაწმენდა.
საზოგადოებაში ხშირად არსებობს მცდარი წარმოდგენა, თითქოს დიალიზი დაავადების „ბოლო ეტაპია“ და მასთან დაკავშირებული ცხოვრება პრაქტიკულად შეუძლებელია. სინამდვილეში, თანამედროვე მედიცინა ადასტურებს, რომ სწორად ჩატარებული დიალიზი ათწლეულების განმავლობაში სიცოცხლის შენარჩუნების საშუალებას იძლევა.
სამეცნიერო და კლინიკური ანალიზი
ხელოვნური თირკმელი არის აპარატი, რომელიც დროებით ანაცვლებს თირკმლის გამომყოფ ფუნქციას. ჰემოდიალიზის დროს სისხლი სპეციალური ნახევრადგამტარი მემბრანის საშუალებით იფილტრება, რაც ორგანიზმიდან ტოქსიკური ნივთიერებებისა და ჭარბი სითხის გამოდევნას უზრუნველყოფს [4].
ნორმალურ პირობებში თირკმლები დღე-ღამის განმავლობაში დაახლოებით 180 ლიტრ სისხლს ფილტრავს. ამ პროცესში ხდება:
- შარდოვანას ელიმინაცია;
- კრეატინინის გამოყოფა;
- ელექტროლიტების ბალანსის კონტროლი;
- წყლის რაოდენობის რეგულაცია.
ჰემოდიალიზი ამ ფუნქციების მხოლოდ ნაწილობრივ ჩანაცვლებას ახერხებს. სწორედ ამიტომ ითვლება პროცესი არაფიზიოლოგიურად — თირკმელი უწყვეტად მუშაობს, ხოლო დიალიზი, როგორც წესი, კვირაში სამჯერ, 4–5 საათის განმავლობაში ტარდება.
ჰემოდიალიზის მექანიზმი ეფუძნება:
- დიფუზიას;
- ოსმოსურ წნევას;
- ულტრაფილტრაციას.
სისხლი გადის ნახევრადგამტარ მემბრანასთან, რომლის მეორე მხარეს ცირკულირებს სპეციალურად მომზადებული სადიალიზო ხსნარი. ამ გზით სისხლიდან გამოიყოფა:
- შარდოვანა;
- კრეატინინი;
- შარდმჟავა;
- ჭარბი ელექტროლიტები;
- ჭარბი სითხე.
მეტაბოლური აციდოზის კორექცია ხორციელდება ბიკარბონატული სისტემის გამოყენებით.
ჰემოდიალიზის დროს ორგანიზმიდან გარკვეული რაოდენობით ამინმჟავებიც იკარგება, რის გამოც პაციენტებისთვის მნიშვნელოვანია სრულფასოვანი ცილოვანი კვება, განსაკუთრებით პროცედურის შემდეგ. ხშირად საჭიროა დამატებითი მედიკამენტებიც:
- ფოსფორის შემბოჭველი პრეპარატები;
- ვიტამინი D3;
- კალციტრიოლი;
- რკინის პრეპარატები;
- რეკომბინანტული ერითროპოეტინი.
ეს ყველაფერი ადასტურებს, რომ დიალიზი მხოლოდ აპარატურული პროცედურა არ არის — იგი კომპლექსური სამედიცინო მართვის ნაწილია.
ჰემოდიალიზის გართულებები და უსაფრთხოება
როგორც ნებისმიერი ინტენსიური სამედიცინო ჩარევა, ჰემოდიალიზიც გარკვეულ რისკებთან არის დაკავშირებული. ყველაზე გავრცელებული გართულებებია:
- არტერიული ჰიპოტენზია;
- არითმია;
- თავის ტკივილი;
- კუნთების კრუნჩხვები;
- ალერგიული რეაქციები;
- პიროგენული რეაქციები;
- დეპრესია.
იშვიათად შესაძლოა განვითარდეს:
- ჰეპარინინდუცირებული თრომბოციტოპენია;
- ჰემოლიზი;
- წონასწორობის დარღვევის სინდრომი.
განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია ე.წ. წონასწორობის დარღვევის სინდრომი, რომელიც შეიძლება განვითარდეს მძიმე ურემიის დროს, როდესაც შარდოვანას დონე სწრაფად მცირდება. ასეთ შემთხვევაში პლაზმის ოსმოლარობა ქვეითდება და სითხე უჯრედგარე სივრციდან ტვინის ქსოვილში გადადის, რაც ტვინის შეშუპების რისკს ქმნის. სწორედ ამიტომ პირველი დიალიზის სეანსები ხშირად ხანმოკლეა.
ჰემოდიალიზის უსაფრთხოებისთვის აუცილებელია:
- ანტიკოაგულაციის სწორი კონტროლი;
- ჰეპარინის დოზირების მონიტორინგი;
- არტერიული წნევის კონტროლი;
- ინფექციების პრევენცია;
- „მშრალი წონის“ შენარჩუნება.
პაციენტებმა უნდა დაიცვან ნაკლებმარილიანი დიეტა და მკაცრად შეასრულონ მკურნალობის რეჟიმი.
სტატისტიკა და მტკიცებულებები
World Health Organization-ის მონაცემებით, თირკმლის ქრონიკული დაავადება მსოფლიოში სიკვდილიანობის ერთ-ერთი მზარდი მიზეზია [5].
საერთაშორისო კვლევების მიხედვით:
- მსოფლიოში მილიონობით ადამიანი საჭიროებს დიალიზს;
- დიალიზზე მყოფი პაციენტების რაოდენობა ყოველწლიურად იზრდება;
- დიაბეტი და ჰიპერტენზია თირკმლის უკმარისობის მთავარი მიზეზებია.
საქართველოში თირკმლის ჩანაცვლებითი თერაპიით დაახლოებით 2400 პაციენტი მკურნალობს, რაც მილიონ მოსახლეზე დაახლოებით 650 ადამიანს შეადგენს. ეს მაჩვენებელი უკვე უახლოვდება განვითარებული ქვეყნების მონაცემებს.
კლინიკური კვლევების მიხედვით, პროგრამულ ჰემოდიალიზზე მყოფი პაციენტების სიცოცხლის საშუალო ხანგრძლივობა დაახლოებით 10–11,5 წელია, თუმცა თანამედროვე პირობებში ზოგიერთი პაციენტი 20–25 წელზე მეტხანსაც ცხოვრობს [6].
საერთაშორისო გამოცდილება
ჰემოდიალიზის ისტორია თანამედროვე მედიცინის ერთ-ერთი ყველაზე მნიშვნელოვანი ტექნოლოგიური ევოლუციის მაგალითია.
პირველი ექსპერიმენტული დიალიზი მეცნიერულ დონეზე XIX საუკუნეში განხორციელდა, ხოლო ადამიანზე პირველი ჰემოდიალიზი 1924 წელს ჩატარდა გერმანელი ექიმის, გეორგ ჰაასის მიერ.
შემდგომ წლებში ტექნოლოგია მნიშვნელოვნად დაიხვეწა:
- შეიცვალა დიალიზატორის მასალები;
- გაუმჯობესდა მემბრანების ბიოშეთავსებადობა;
- დაინერგა ავტომატური კონტროლის სისტემები;
- განვითარდა ჰემოდიაფილტრაცია.
თანამედროვე აპარატები კომპიუტერიზებულია და ავტომატურად აკონტროლებს:
- წნევას;
- სითხის მოცულობას;
- ელექტროლიტურ ბალანსს;
- უსაფრთხოების სისტემებს.
დღეს გამოიყენება სხვადასხვა ტიპის ბიოშეთავსებადი მემბრანები:
- პოლისულფონის;
- პოლიაკრილნიტრილის;
- აცეტატცელულოზის.
საერთაშორისო სამედიცინო საზოგადოებები, მათ შორის National Institutes of Health და Centers for Disease Control and Prevention, ხაზს უსვამენ დიალიზის ხარისხისა და ინფექციური კონტროლის სტანდარტების მნიშვნელობას [7].
პერიტონეული დიალიზი — ალტერნატიული მეთოდი
თირკმლის ჩანაცვლებითი თერაპიის კიდევ ერთი ფორმაა პერიტონეული დიალიზი.
ამ მეთოდის დროს ნახევრადგამტარი მემბრანის ფუნქციას პერიტონეუმი ასრულებს. დიალიზის ხსნარი შეჰყავთ მუცლის ღრუში სპეციალური კათეტერის საშუალებით და გარკვეული დროის შემდეგ გამოაქვთ.
პერიტონეული დიალიზის უპირატესობებია:
- სახლის პირობებში ჩატარების შესაძლებლობა;
- მეტი დამოუკიდებლობა;
- შედარებით სტაბილური ჰემოდინამიკა;
- სისხლძარღვებზე ნაკლები დატვირთვა.
ეს მეთოდი განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია იმ პაციენტებისთვის, რომელთაც ჰემოდიალიზისთვის საჭირო სისხლძარღვოვანი წვდომა არ აქვთ.
კვლევები აჩვენებს, რომ პერიტონეულ დიალიზსა და ჰემოდიალიზზე მყოფ პაციენტებში სიცოცხლის ხანგრძლივობა დაახლოებით ერთნაირია [8].
საქართველოს კონტექსტი
საქართველოში ნეფროლოგიური სერვისები ბოლო წლებში მნიშვნელოვნად განვითარდა. გაიზარდა როგორც დიალიზის ცენტრების რაოდენობა, ისე ტექნიკური შესაძლებლობები.
თუმცა კვლავ არსებობს რამდენიმე მნიშვნელოვანი გამოწვევა:
- დაავადების გვიანი დიაგნოსტიკა;
- მოსახლეობის არასაკმარისი ცნობიერება;
- პროფილაქტიკური სკრინინგის დაბალი მაჩვენებელი;
- კვებისა და ცხოვრების წესთან დაკავშირებული პრობლემები.
განსაკუთრებული მნიშვნელობა აქვს სამედიცინო განათლებისა და ხარისხის კონტროლის განვითარებას. ამ მიმართულებით აკადემიური რესურსების როლი მნიშვნელოვანია, მათ შორის GMJ.ge.
ასევე მნიშვნელოვანია ლაბორატორიული და კლინიკური სტანდარტების დაცვა, რასაც ხელს უწყობს Certificate.ge.
მითები და რეალობა
მითი: ჰემოდიალიზი ნიშნავს, რომ პაციენტს სიცოცხლე აღარ გაუხანგრძლივდება
რეალობა: თანამედროვე დიალიზი ათწლეულების განმავლობაში სიცოცხლის შენარჩუნების საშუალებას იძლევა.
მითი: დიალიზზე გადასვლა ყოველთვის დაგვიანებული მკურნალობის შედეგია
რეალობა: თირკმლის ზოგიერთი დაავადება პროგრესირებს მიუხედავად მკურნალობისა.
მითი: დიალიზი სრულად ცვლის თირკმლის ფუნქციას
რეალობა: დიალიზი მხოლოდ ნაწილობრივ ანაცვლებს თირკმლის მუშაობას.
მითი: ჰემოდიალიზის დროს პაციენტი ვერ იმუშავებს
რეალობა: ბევრი პაციენტი აგრძელებს პროფესიულ და სოციალურ აქტივობას.
ხშირად დასმული კითხვები (Q&A)
რამდენ ხანს გრძელდება ჰემოდიალიზის სეანსი?
როგორც წესი, 4–5 საათი და ტარდება კვირაში სამჯერ.
შესაძლებელია თუ არა დიალიზის გარეშე ცხოვრება თირკმლის ტერმინალური უკმარისობის დროს?
უმეტეს შემთხვევაში — არა. დიალიზი ან თირკმლის ტრანსპლანტაცია სიცოცხლისთვის აუცილებელია.
რას ნიშნავს „მშრალი წონა“?
ეს არის პაციენტის ოპტიმალური წონა, როდესაც ორგანიზმში ჭარბი სითხე არ არის დაგროვილი.
რატომ სჭირდებათ დიალიზზე მყოფ პაციენტებს დამატებითი მედიკამენტები?
რადგან დიალიზი სრულად ვერ ანაცვლებს თირკმლის ჰორმონულ და მეტაბოლურ ფუნქციებს.
რომელი მეთოდი ჯობია — ჰემოდიალიზი თუ პერიტონეული დიალიზი?
მეთოდის არჩევა ინდივიდუალურად ხდება პაციენტის მდგომარეობისა და კლინიკური თავისებურებების მიხედვით.
დასკვნა — საზოგადოებრივი ჯანდაცვის პერსპექტივით
ხელოვნური თირკმელი და ჰემოდიალიზი თანამედროვე მედიცინის ერთ-ერთი ყველაზე მნიშვნელოვანი მიღწევაა, რომელმაც მილიონობით ადამიანის სიცოცხლის შენარჩუნება შესაძლებელი გახადა. მიუხედავად იმისა, რომ დიალიზი სრულად ვერ ცვლის თირკმლის ფუნქციას, იგი ეფექტურად ამცირებს ურემიულ სინდრომს და პაციენტებს მრავალწლიანი სიცოცხლის შესაძლებლობას აძლევს.
საზოგადოებრივი ჯანდაცვის მთავარი ამოცანაა:
- თირკმლის დაავადებების ადრეული დიაგნოსტიკა;
- მოსახლეობის ცნობიერების ამაღლება;
- სკრინინგის ხელმისაწვდომობა;
- ხარისხიანი დიალიზის სერვისების განვითარება.
თანამედროვე მიდგომა გულისხმობს არა მხოლოდ სიცოცხლის გახანგრძლივებას, არამედ ხარისხიანი ცხოვრების უზრუნველყოფას, რაც ნეფროლოგიისა და საზოგადოებრივი ჯანმრთელობის ერთ-ერთი ძირითადი მიზანია.
წყაროები
- Webster AC, Nagler EV, Morton RL, Masson P. Chronic Kidney Disease. Lancet. 2017;389(10075):1238-1252.
The Lancet - National Kidney Foundation. Hemodialysis Overview.
National Kidney Foundation - Levin A, Stevens PE. Summary of KDIGO Clinical Practice Guideline for CKD Evaluation and Management. Kidney Int Suppl. 2013.
KDIGO Guidelines - Daugirdas JT, Blake PG, Ing TS. Handbook of Dialysis. 5th ed. Wolters Kluwer; 2014.
Wolters Kluwer - World Health Organization. Chronic kidney disease.
World Health Organization - United States Renal Data System. Annual Data Report.
USRDS - Centers for Disease Control and Prevention. Hemodialysis Safety.
CDC - National Institutes of Health. Peritoneal Dialysis.
National Institutes of Health
