ჯანმრთელობის მსოფლიო ორგანიზაციის პოზიცია
ადამიანის პაპილომა ვირუსის საწინააღმდეგო ვაქცინაზე
2014 წლის აპრილში ჯანმრთელობის მსოფლიო ორგანიზაციის იმუნიზაციის სტრატეგიის საკონსულტაციო ექსპერტთა ჯგუფმა (SAGE) განიხილა აპვ-ის ვაქცინაციასთან დაკავშირებული კვლევები და მოვლენები, რის საფუძველზეც სხვადასხვა ასაკობრივი ჯგუფისათვის აქამდე რეკომენდებული აპვ-ს ვაქცინაციის გრაფიკი შეცვალა. კერძოდ, კვლევებზე დაფუძნებული შედეგების, ხარჯების დაზოგვისა და პროგრამული უპირატესობის გათვალისწინებით, ჯანმო აპვ-ის საწინააღმდეგო 3-ჯერადი ვაქცინაციის ნაცვლად 2-ჯერადი ვაქცინაციის რეკომენდაციას იძლევა.
შესავალი
ადამიანის პაპილომა ვირუსი სქესობრივი გზით გადამდებ დაავადებას წარმოადგენს. აშშ-ს სტატისტიკური მონაცემების მიხედვით, გენიტალური პაპილომა ვირუსული ინფექცია ყველაზე ხშირ სქესობრივი გზით გადამდებ ინფექციას წარმოადგენს. იგი მიმდინარეობს სასქესო ორგანოებისა და უკანა ტანის ლორწოვანის დაზიანებით. გავრცელებულია როგორც ჰეტეროსექსუალებს, ისე ბისექსუალებსა და ჰომოსექსუალებს (ქალებსა და მამაკაცებს) შორის. მისი მნიშვნელობა ძირითადად განპირობებულია იმით, რომ მას შეუძლია გამოიწვიოს საშვილოსნოს ყელის კიბო, რომელიც ქალებში კიბოსთან ასოცირებული სიკვდილობის მეორე მიზეზს წარმოადგენს ძუძუს კიბოს შემდეგ.
პაპილომა ვირუსული ინფექციის შემთხვევათა დიდი ნაწილი სრულიად უსიმპტომოდ მიმდინარეობს და ხშირად თვითგანკურნებით მთავრდება ისე, რომ პაციენტისთვის შეუმჩნეველი რჩება.
ინფიცირებულ ადამიანთა ერთ ნაწილს კი შეიძლება განუვითარდეს გენიტალური მეჭეჭები, პათოლოგიური ცვლილებები გენიტალური ტრაქტის ლორწოვან გარსში ან, უფრო იშვიათად, საშვილოსნოს ყელის კიბო.
ვირუსის ორგანიზმში მოხვედრის შემდეგ ერთ-ორ წელიწადში ხდება ვირუსის გამოდევნა შემთხვევათა 90%-ში. დანარჩენ 10%-ს უვითარდება პერსისტენტული (მუდმივი) პაპილომა ვირუსული ინფექცია. ასეთ დროს თუ ადამიანი ინფიცირებულია ვირუსის ე.წ. მაღალი რისკის გენოტიპებით, ლორწოვან გარსში ვითარდება საშვილოსნოს ყელის კიბოს წინამორბედი ცვლილებები და კიბო.
პაპილომა ვირუსის ტიპები
პაპილომა ვირუსის 100-ზე მეტი გენოტიპია ცნობილი. მათ ორ დიდ ჯგუფად ყოფენ: დაბალი რისკისა და მაღალი რისკის გენოტიპებად. დაბალი რისკის (HPV 6, 11, 42, 43, 44 და სხვა არაონკოგენური) გენოტიპები მახვილწვერა კონდილომას იწვევენ, მაგრამ ნაკლებად ასოცირდებია სასქესო ორგანოების კიბოს წინარე დაავადებებსა და კიბოსთან. მაღალი რისკის გენოტიპებია (ასეთია 13 ტიპი): HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68). ონკოგენურ ტიპებს შორის ყველაზე ხშირია მე-16 და მე-18 ტიპები. მე-16 ტიპზე მოდის საშვილოსნოს ყელის კიბოს შემთხვევათა დაახლოებით ნახევარი, ხოლო მე-18 ტიპზე – 10-12%. პაპილომა ვირუსების სხვა ონკოგენური ტიპებია 31, 33, 45, 52, 58, რომელთაგან თითოეული ასოცირებულია გენიტალური სიმსივნეების 2-4%-თან. რაც შეეხება მე-6 და მე-11 ტიპებს, რომლებიც პაპილომა ვირუსების ძალიან ხშირი და გავრცელებული ტიპებია, ისინი არ იწვევს სიმსივნეებს და ასოცირებულა გენიტალური მეჭეჭების განვითარებასთან.
პაპილომა ვირუსით ინფიცირებულ ადამიანთა 5-30% ამ ვირუსის ერთდროულად რამდენიმე გენოტიპის მტარებელია.
მრავალრიცხოვანი ეპიდემიოლოგიური და ლაბორატორიული გამოკვლევები მოწმობს, რომ მაღალი რისკის ადამიანის პაპილომა ვირუსი სასქესო ორგანოების კიბოსწინარე დაავადებებისა და კიბოს მიზეზია.
მაღალი რისკის აპვ-ით ინფიცირების მომენტიდან კიბოს წინარე დაავადების ან კიბოს განვითარებამდე უმეტესად 5-30 წელი გადის, იშვიათად – 1 წელზე ნაკლები.
პაპილომა ვირუსთან ასოცირებული დაავადებების გავრცელება
სქესობრივად აქტიური ადამიანების დაახლოებით 50% ცხოვრების რომელიმე ეტაპზე ინფიცირდება ადამიანის პაპილომა ვირუსით. 50 წლის ასაკის ქალთა 80% ინფიცირებულია ამ ვირუსით.
საშვილოსნოს ყელიდან აღებული ნაცხის ციტოლოგიური კვლევის შედეგების მიხედვით ქალებში აპვ-სთან დაკავშირებული დაავადებების გავრცელება11.7%-ში (95%-იანი სარწმუნოობის ინტერვალი (CI): 11.6–11.7%) ფიქსირდება მსოფლიოში. აპვ-ის გავრცელების მაღალი მაჩვენებლით გამოირჩევა საჰარის სამხრეთით მდებარე აფრიკის რეგიონი (24%; 95% CI: 23.1–25.0%), ლათინური ამერიკა და კარიბის ზღვის რეგიონი (16.1%; 95% CI: 15.8-16.4%), აღმოსავლეთ ევროპა (14.2%; 95% CI: 14.1-14.4%) და სამხრეთ-აღმოსავლეთ აზია (14%; 95% CI: 13.0-15.0).
გლობალურად აპვ-ის გავრცელების ასაკ-სპეციფიკური მაჩვენებელი პიკს ახალგაზრდებში (<25 წელი) აღწევს და 21.8%-ს (95% CI: 21.3-22.3%) უტოლდება.
პაპილომა ვირუსული ინფექციის კლინიკური გამოვლინებების თავისებურებები
პაპილომა ვირუსული ინფექციის შემთხვევათა დიდი ნაწილი სრულიად უსიპტომოდ მიმდინარეობს, ხშირად თვითგანკურნებით მთავრდება და პაციენტისთვის შეუმჩნეველი რჩება.
მხოლოდ გენიტალურ კონდილომატოზს, რომელიც გამოწვეულია აგრეთვე HPV 6 და 11 გენოტიპით, ახასიათებს სიმტომები – წვა, ქავილი, ტკივილი და ქალს აყენებს უკიდურესად უხერხულ მდგომარეობაში და უქმნის ემოციურ პრობლემებს.
თუ ქალი ინფიცირებულია ე.წ. მაღალი რისკის ვირუსით, კო-ფაქტორების ზემოქმედების ფონზე საშვილოსნოს ყელის ლორწოვან გარსში დისპლაზიური -კიბოს წინამორბედი ცვლილებები ვითარდება; CIN (Cervical Intraepithelial Neoplasia), როცა აპვ-ს დნმ ინტეგრირდება სისმსივნური უჯრედების ქრომოსომებში (ცერვიკალური კარცინომების > 85% შეიცავს HPV დნმ-ს).
დიაგნოსტიკა
აპვ-დიაგნოსტიკა ორ ძირითად მიმართულებას ითვალისწინებს:
- უშუალოდ ვირუსის გამოვლენას. HPV-DNA სინჯის მეშვეობით შესაძლებელია ვირუსის მაღალი რისკის ქვეტიპების არსებობის დადგენა. აღნიშნული სინჯით სკრინინგის შედეგად საშვილოსნოს ყელის კიბოს განვითარების მაღალი რისკის მქონე ქალებს გამოავლენენ ადრეულ სტადიაში, ვიდრე ვირუსი საშვილოსნოს ყელის უჯრედებს დააზიანებს. მაღალი რისკის ქვეტიპების არსებობა იმას არ ნიშნავს, რომ ქალს აუცილებლად დაემართება საშვილოსნოს ყელის კიბო. ეს მხოლოდ დაავადების განვითარების მაღალ რისკზე მიუთითებს და მკურნალ ექიმს უფრო მეტი ყურადღებისკენ მოუწოდებს. აღნიშნული სინჯით შესაძლებელია დაავადების პირველი ნიშნების ადრეულ ეტაპზე ამოცნობა და ეფექტური მკურნალობა. თუ მაღალი რისკის ქვეტიპები არ აღმოჩნდა, ქალს შეუძლია მომდევნო 5 წლის განმავლობაში მშვიდად იყოს – საშვილოსნოს ყელის კიბოს განვითარების რისკი თითქმის ნულის ტოლია.
- PAP-ტესტი საშვილოსნოს ყელის ლორწოვანი გარსის ციტოლოგიური გამოკვლევაა. ის რეკომენდებულია ყველა ქალისთვის, ვინც სქესობრივ ცხოვრებას ეწევა. ტესტი გამოავლენს ინტრაეპითელურ დაზიანებას, ავთვისებიან პროცესს ან მიკროორგანიზმებით (ბაქტერიებით, ვირუსებით, პარაზიტებით) გამოწვეულ უჯრედულ ცვლილებებს. თუ ნაცხში პათოლოგიური უჯრედები აღმოჩნდა, უნდა მოხდეს მათი შეფასება-განსაზღვრა პათოლოგიის სიმძიმის მიხედვით.
ცერვიკალური ნაცხის ციტოლოგიური ანალიზით კლასიფიცირდება საშვილოსნოს ყელის შიდა ეპითელური ნეოპლაზია (CIN). CIN დაჯგუფებულია სამ კატეგორიად:
CIN 1: მსუბუქი დისპლაზია, CIN 2: საშუალო დისპლაზია და CIN 3: მძიმე დისპლაზია ადგილობრივი ადენოკარცინომა.
მკურნალობა
მკურნალობის მეთოდები, რომლებიც აპვ-ინფექციის საბოლოო ლიკვიდაციას გამოიწვევდა ან კიბოსწინარე დაავადებებისა და კიბოს განვითარების რისკის შეამცირებდა, არ არსებობს.
რაც შეეხება აპვ-თან ასოცირებული დაავადებების მკურნალობა, ქსოვილების დესტრუქციის მეთოდით არის შესაძლებელი. განსაკუთრებით, დაბალი შემოსავლების ქვეყნებში საშვილოსნოს ყელის კიბოსწინარე დაავადებებს უმეტესად კრიოდესტრუქციით (მოყინვით) მკურნალობენ, რისთვისაც თხევად აზოტს იყენებენ.
კონდილომების მკურნალობა კი, მათ მოშორებას გულისხმობს. დაავადების უსიმპტომო მიმდინარეობის შემთხვევაში მკურნალობა არ არის საჭირო. საშვილოსნოს ყელის დისპლაზიის მკურნალობა დისპლაზიის ხარისხზეა დამოკიდებული.
პროფილაქტიკა
პაპილომა ვირუსისგან თავის დასაცავად ერთ-ერთი პროფილაქტიკური საშუალება პაპილომა ვირუსის ვაქცინაციაა, რომელიც ადამიანის ორგანიზმს პაპილომავირუსის მე-16 და მე-18 ტიპებით ინფიცირებისგან ეფექტურად იცავს. ეს ის ორი ტიპის ვირუსია, რომლებიც საშვილოსნოს ყელის კიბოს განვითარების ხშირ მიზეზს წარმოადგენს.
თანამედროვე ეტაპზე აპვ-თან ასოცირებული დააავადებების პრევენციის მიზნით ორი ვაქცინაა ხელმისაწვდომი:
1. კვადრივალენტური ვაქცინა, რომელიც HPV ვაქცინის ოთხ გენოტიპს შეიცავს – 6, 11, 16, 18;
2. ბივალენტური – რომელიც HPV ვაქცინის ორ გენოტიპს შეიცავს 16,18.
2006 წლის 8 ივნისს დარეგისტრიდა პაპილომა ვირუსის საწინააღმდეგო ვაქცინა. ეს იყო პირველი ლიცენზირებული კვადრივალენტური ვაქცინა (ანუ შეიცავდა ვირუსის 4 ყველაზე ხშირ გენოტიპს: 2 მაღალი რისკის ტიპი 16, 18 და 2 დაბალი რისკის ტიპი 6, 11) გენიტალური პაპილომა ვირუსული ინფექციის პროფილაქტიკის მიზნით. 2007 წელს კი დარეგისტრირდა ბივალენტური ვაქცინა, რომელიც იცავს ორი ყველაზე გავრცელებული ვირუსის გენოტიპისაგან – 16 და 18, რომლებიც 2/3-ში იწვევენ საშვილოსნოს ყელის მაღალი ხარისხის დაზიანებებს და შემდგომში საშვილოსნოს ყელის კიბოს.
ვაქცინაცია იცავს ადამიანის პაპილომა ვირუსით დაინფიცირებისაგან, ამიტომ მისი ჩატარება მეტად ეფექტურია 9-13 წლის გოგონებში, სქესობრივი ცხოვრების დაწყებამდე.
დაცვის ხანგრძლივობა
კვლევებმა და ჩატარებული ვაქცინაციის მონიტორინგმა გამოავლინა, რომ სამ-დოზიანი ბივალენტური და კვადროვალენტური ვაქცინაციის შემდგომ შრატის ანტისხეულები პიკს მალევე – მესამე დოზის შემდეგ აღწევენ და ეფექტურობას 8 წლის განმავლობაში ინარჩუნებენ.
ვაქცინის უსაფრთხოება
ჯანმრთელობის მსოფლიო ორგანიზაციის ვაქცინის უსაფრთხოების გლობალური საკონსულტაციო კომიტეტი (GACVS) რეგულალურად განიხილავს ფაქტობრივ მონაცემებს აპვ ვაქცინის უსაფრთხოების შესახებ. კომიტეტმა შეისწავლა ამერიკაში, ავსტრალიისა და იაპონიაში ჩატარებული ვაქცინაციის ეპიდზედამხედველობის მონაცემები. ზემოთაღნიშნული ყველა წყარო ადასტურებს ვაქცინაციის დადებით შედეგს და უსაფრთხოებას. 2014 წლის მარტში GACVS-მა დაასკვნა, რომ აპვ ვაქცინა უსაფრთხოა.
თუმცა, ადგილობრივი რეაქციები – ინექციის ადგილის ტკივილი – ხშირია. ვაქცინაციის შემდგომი 15 დღიანი მონიტორინგის შედეგად დაფიქსირდა – ცხელება 1%-ში და სხვა მცირე სისტემური გვერდითი მოვლენები 0.5%-ში.
გასათვალისწინებელია, რომ ვაქცინაციის დროს პაციენტი ჯანმრთელი უნდა იყოს და არ უნდა ჰქონდეს ალერგია ვაქცინის შემცველი კომპონენტების მიმართ.
ორსულთათვის ადამიანის პაპილომა ვირუსზე ვაქცინაცია არ არის რეკომენდებული.
ჯანმრთელობის მსოფლიო ორგანიზაციის პოზიცია
ჯანმრთელობის მსოფლიო ორგანიზაცია საშვილოსნოს ყელის კიბოს და აპვ-თან ასოცირებულ დაავადებებს საზოგადოებრივი ჯანდაცვის გლობალურ პრობლემად მიიჩნევს და კვლავ ადასტურებს მის რეკომენდაციას აპვ-ის საწინააღმდეგო იმუნიზაციის ეროვნულ სახელმწიფო პროგრამებში ჩართვის თაობაზე.
ჯანმო აღიარებს, რომ საშვილოსნოს ყელის კიბოს და აპვ-თან დაკავშირებული დაავადებების პრევენცია საზოგადოებრივი ჯანდაცვის პრიორიტეტია. ვაქცინაციის სახელმწიფო სტრატეგიის რენტაბელობის გათვალისწინებით, შესაძლებელია მისი პროგრამული დანერგვა ქვეყნის და რეგიონის დონეზე.
ორივე აპვ-ს ბივალენტური და კვადრავალენტური ვაქცინა უსაფრთხოა და გამოირჩევა ეფექტურობით.
სტრატეგიის განხორციელება
აპვ-ს ვაქცინაცია საშვილოსნოს ყელის კიბოს და აპვ-თან დაკავშირებული დაავადებების პროფილაქტიკის კოორდინირებული და ყოვლისმომცველი სტრატეგიის ნაწილი უნდა იყოს. ეს სტრატეგია უნდა ითვალისწინებდეს:1. მოსახლეობის განათლებას აპვ-ის გავრცელების რისკის ხელშემწყობი და შემზღუდავი ქცევების შესახებ; 2. ჯანდაცვის მუშაკების ტრენირებას; 3. ქალების ინფორმირებას საშვილოსნოს ყელის კიბოსწინარე დაავადებებისა და კიბოს სკრინინგის, დიაგნოსტიკისა და მკურნალობის შესახებ. 4. ხელმისაწვდომობის გაზრდას ხარისხიანი სკრინინგის, მკურნალობის, ინვაზიური ჩარევებისა და პალიატიური მოვლისადმი.
აპვ-ს საწინაარმდეგო ვაქცინაციამ არ უნდა ჩაანაცვლოს საშვილოსნოს ყელის და საშვილოსნოს კიბოს ეფექტური სკრინინგული პროგრამები. აპვ-ს საწინააღმდეგო ვაქცინაცია პირველადი პრევენციის იარაღს წარმოადგენს, თუმცა არ ხსნის სკრინიგის საჭიროებას. ჯერჯერობით ვაქცინას არა გააჩნია აპვ-ის ყველა ტიპისაგან ორგანიზმის დაცვის უნარი.
პირველი და მეორე რიგის სამიზნე ჯგუფები
აპვ-ის საწინააღმდეგო ვაქცინაციის პირველი რიგის სამიზნე ჯგუფს 9-13 წლის ასაკის გოგონები წარმოადგენენ, რადგან ვაქცინა არაექსპოზირებულებში უფრო ეფექტურად მოქმედებს.
მეორე რიგის სამიზნე ჯგუფს უფრო ხანდაზმული მოზარდი გოგონები მიეკუთვნებიან.
ჯანმო-ს რეკომენდაციით აპვ-ის საწინააღმდეგო ვაქცინაცია პირველი რიგის სამიზნე ჯგუფში სრული მოცვით უნდა ჩატარდეს, მეორე რიგის სამიზნე ჯგუფში მხოლოდ რეალური ხელმისაწვდომობისა და ხარჯთეფექტურობის შემთხვევაში.
ვაქცინაციის გრაფიკი
ჯანმო-მ კვლევებზე დაფუძნებული შედეგების, ხარჯების დაზოგვისა და პროგრამული უპირატესობის გათვალისწინებით, აპვ-ის საწინააღმდეგო ვაქცინაციის გრაფიკი შეცვალა და 3-ჯერადი ვაქცინაციის ნაცვლად 2-ჯერადი ვაქცინაციის რეკომენდაციას იძლევა.
ჯანმოს რეკომენდაციით 15 წელზე ნაკლები ასაკის გოგონებმა აპვ-ის საწინააღმდეგო ვაქცინაცია ორივე – ბივალენტური დაკვადრავალენტური ვაქცინებით 2-ჯერადად 6 თვიანი ინტერვალით უნდა ჩატარდეს.
15 წლის და უფროსი ასაკის გოგონების და აივ ინფექციით დასნებოვნებულების აცრა მიზანშეწონილია სამ-ჯერადი გრაფიკით (0, 1–2, 6 თვიანი ინტერვალით) მოხდეს. თუმცა ≥15 გოგონების ორ-ჯერადი აცრაც ადექვატურია, გასათვალისწინებელია, რომ აცრებს შორის ინტერვალი 12-15 თვეს არ უნდა აღემატებოდეს.
უმჯობესია, ვაქცინაცია სქესობრივი ცხოვრების დაწყებამდე დაიწყოს.
ვაქცინის უსაფრთხოება
ვაქცინა უსაფრთხოა, თუმცა შესაძლოა მცირე გვერდითი მოვლენები გამოვლინდეს.
ორსულების ვაქცინაცია არ არის რეკომენდებული.
ძუძუთი კვება არ წარმოადგენს ვაქცინციის უკუჩვენებას.
ქალს არ უნდა ჰქონდეს ალერგია ვაქცინის რომელიმე კომპონენტის მიმართ.
მონიტორინგი
ადამიანის პაპილომა ვირუსთან ასოცირებული დაავადებების მონიტორინგი არ წარმოადგენს აუცილებელ პირობას აპვ ვაქცინაციის პროგრამის დასაწყებად.
აპვ-ის საწინააღმდეგო ვაქცინაციის ზემოქმედების მონიტორინგი აუცილებელია მცდარი დასკვნების ასაცილებლად, თუმცა ძნელია და ძლიერ ტექნიკურ მხარდაჭერას საჭიროებს.
აპვ საწინააღმდეგო ვაქცინაციის დოზების, ასაკობრივი ჯგუფებისა და მოცვის შესახებ ზუსტი და სრულყოფილი ინფორმაცია და მონაცემთა ინტერპრეტაცია პროგრამის განხორციელების ეფექტურობისა და ზემოქმედების ხარისხის შესაფასების შესაძლებლობას იძლევა.
ახალგაზრდა, სქესობრივად აქტიურ ქალებში აპვ -ის გავრცელება და გენოტიპის დადგენა განსაზღვრავს ვაქცინაციის ეფექტურობას.
ჯანმრთელობის მსოფლიო ორგანიზაცია, აპვ-ის საწინააღმდეგო ვაქცინაციის პროგრამის ეფექტურობის შესაფასებლად, წევრ ქვეყნებს საშვილოსნოს ყელის კიბოს ეპიდზედამხედველობის სისტემის გაუმჯობესებასა და ზოგადად კიბოს ან საშვილოსნოს ყელის კიბოს სრულყოფილი რეგისტრის შექმნას ურჩევს.
აპვ-ის ვაქცინაციასთან დაკავშირებული გვერდითი მოვლენების სწრაფი და მკაცრი შესწავლა ხელს უწყობს იმუნიზაციის პროგრამისადმი ნდობის გაზრდას.
აპვ-ის საწინააღმდეგო ორ და სამ-დოზიანი ვაქცინაციის გრძელვადიანი კლინიკური შედეგების, დაცვის ეფექტურობისა და ხანგრძლივობის შესახებ ინფორმაციის მისაღებად აუცილებელია კვლევების გაგძელება.
წყარო: Weekly Epidemiological Record, no 43, 2014, 89, p. 465-492
