ლეიშმანიოზი
ზოგადი მიმოხილვა – „ლეიშმანიოზების” სახელწოდების ქვეშ გაერთიანებულია ანთროპონოზული და ზოონოზური დაავადებები. ლეიშმანიოზები პარაზიტულ დაავადებათა ჯგუფია, რომლებიც ყველაზე მეტადაა გავრცელებული მსოფლიოში და დიდ ზიანს აყენებს მოსახლეობის მნიშვლელოვან ნაწილის ჯანმრთელობას, ძირითადად კი განვითარებად ქვეყნებს. ჯანმრთელობის მსოფლიო ორგანიზაციის (WHO) მონაცემებით, ლეიშმანიოზები გავრცელებულია მსოფლიოს 98 ქვეყანაში, მათ შორის საქართველოშიც. მსოფლიოში დაახლოებით 310 მილიონი ადამიანი იმყოფება დაავადების რისკის ქვეშ. ყოველწლიურად რეგისტრირდება ლეიშმანიოზის დაახლოებით 3 მილიონი ახალი შემთხვევა, რომელთაგან დაახლოებით 20 000 სიკვდილით მთავრდება.
ცნობილია დაავადების 3 ფორმა:
- კანის ლეიშმანიოზი – დამახასიათებელია ხანგრძლივად მიმდინარე და შეუხორცებადი წყლულების განვითარება.
- კან-ლორწოვანის ლეიშმანიოზი – რომლის დროსაც აღინიშნება, როგორც ლორწოვანი გარსების, ასევე კანის ლოკალური პათოლოგიური გადაგვარება.
- ვისცერული ლეიშმანიოზი – რომელიც ხასიათდება უპირატესად შინაგანი ორგანოების დაზიანებით, ხანგრძლივი ცხელებით, ღვიძლისა და ელენთის გადიდებით, მკვეთრი ლეიკოპენიით, ანემიით და დაავადების პროგრესირებადი მიმდინარეობით.
ვისცერული ლეიშმანიოზი (კალა–აზარი) ენდემურია ინდოეთის სუბკონტინენტზე და აღმოსავლეთ აფრიკის ქვეყნებისთვის. არანამკურნალევი შემთხვევები, როგორც წესი მთავრდება სიკვდილით. ახასიათებს ტემპერატურის არარეგულარული ცვლილება, წონაში კლება, ღვიძლის გადიდება და ანემია. სპეციალისტთა შეფასებით ყოველწლიურად კალა-აზარის 200 000-დან 400 000-მდე ახალი შემთხვევა ფიქსირდება, რომელთა 90% მოდის 6 ქვეყანაზე (ბანგლადეში, ბრაზილია, ეთიოპია, ინდოეთი, სამხრეთ სუდანი და სუდანი).
კანის ლეიშმანიოზის ახალი შემთხვევების ორი მესამედი (1.3 მილიონამდე) ავღანეთში, ალჟირში, ბრაზილიაში, კოლუმბიაში, ირანის ისლამური რესპუბლიკაში და სირიის არაბთა რესპუბლიკაში აღირიცხება. დაავადება ხასიათდება კანზე, ძირითადად სხეულის დაუცველ ადგილას ძნელად შეხორცებადი წყლულების განვითარებით და შემდეგ სიცოცხლის განმავლობაში ადამიანს შესაძლოა აღენიშნებოდეს ნაწიბურები. მძიმე შემთხვევებში შესაძლოა განვითარდეს ინვალიდობაც. კან-ლორწოვანი ლეიშმანიოზი იწვევს ცხვირის, პირის და ყელის ლორწოვანის ნაწილობრივ ან სრულ განადგურებას. ლორწოვანი გარსის ლეიშმანიოზის შემთხვევების 90% გვხვდება ბოლივიაში, ბრაზილიასა და პერუში.
საქართველოში ლეიშმანიოზი ერთ-ერთ სერიოზულ პრობლემას წარმოადგენს. ქვეყანაში აღირიცხება, სხვა ლეიშმანიოზებისგან განსხვავებით პროგნოზის თვალსაზრისით შედარებით უფრო კეთისაიმედოდ მიმდინარე, ვისცერული ლეიშმანიოზი, ხოლო კანის ლეიშმანიოზი ერთეული შემთხვევების სახით გვხვდება. საქართველოში ვისცერული ლეიშმანიოზის პირველი 4 შემთხვევა აღწერილია 1913 წელს (სავარაუდოდ ეს იყო პირველი ცნობები მთელს კავკასიის რეგიონში ამ დაავადებაზე). 1954 წლისთვის აღმოსავლეთ საქართველოში ჯამურად აღირიცხა ვისცერული ლეიშმანიოზის 540 შემთხვევა. 1995-2013 წლების პერიოდში რეგისტრირებილია ვისცერული ლეიშმანიოზის 2375 შემთხვევა, 2011-2016 წლებში – 513, რომელთაგან 6 დასრულდა ლეტალური გამოსავლით.
გამომწვევიაგენტი: ლეიშმანიოზის გამომწვევი პარაზიტები მიეკუთვნებიან Protozoa-ს ტიპს, ფეხსახსრიანთა კლასს, Trypanosomidae-ს ოჯახს და Leishmania-ს გვარს. გამოჰყოფენ ვისცერული ლეიშმანიოზის გამომწვევის რამოდენიმე ვარიანტს: ანთროპონოზული ინდური ვისცერული ლეიშმანიოზი (კალა-აზარი) გამომწვევია L. donovani donovani, ზოონოზური ხმელთაშუა ზღვის და შუააზიური ვარიანტი, გამომწვევი L.donovani infantum, სამხრეთ-ამერიკული L.d. archibaldi, ანთროპონოზული აღმოსავლეთ აფრიკული ვარიანტი L.d. chagasi. ეს სახეობები განსხვავდებიან ანტიგენური და ბიოქიმიური თავისებურებებით.
კანის ლეიშმანიოზები აერთიანებს ანთროპონოზულ გვიან დაწყლულებად (მშრალი ტიპის) და ზოონოზურ მწვავე მანეკროზებელ (სველი ტიპის) ფორმებს. გეოგრაფიული გავრცელების მიხედვით გამოჰყოფენ ძველი და ახალი სამყაროს (ამერიკის კონტინენტი) ფორმებს. ძველი მსოფლიოს კანის ლეიშმანიოზის გამომწვევებია: L. tropika minor, L tropika major, L aethiopica. ახალი სამყაროს კანის ლეიშმანიოზის კი – L.mexicana complex და L. braziliensis complex, იგი ენდემურია სამხრეთ და ცენტრალურ ამერიკაში.
საქართველოში გავრცელებულია ზოონოზური ვისცერული (რომლის გამომწვევია L. donovani infantum) და კანის ლეიშმანიოზი,.
ლეიშმანიების განვითარების ციკლი მიმდინარეობს პატრონის შეცვლით და ორი სტადიისაგან შედგება: 1) პრომასტიგოტური (შოლტიანი), რომლებიც გვხვდება გადამტანი მოსკიტის ორგანიზმში და 2) ამასტიგოტური (უშოლტო) – უმოძრაო, ოვალური ფორმის, ობლიგატური, უჯრედშიგა პარაზიტებია, რომლებიც პარაზიტობენ ადამიანისა და ხერხემლიანი ცხოველების მონონუკლეარულ უჯრედებში.
ძირითადი რისკ ფაქტორები
ა) სოციალურ-ეკონომიკური მდგომარეობა: ცუდი საცხოვრებელი პირობები და სანიტარული მდგომარეობა (როგორიცაა ნაგავსაყრელების და კანალიზაციების მოუწესრიგებლობა) ზრდის მოსკიტების გამრავლების შანსს. ადამიანების ჩვევები, როგორიცაა გარეთ ძილი, მიწაზე წამოწოლა, ასევე ზრდის დაავადების განვითარების რისკს.
ბ) კვების ნაკლებობა: დიეტები, პროტეინების, რკინის, ვიტამინი A-ს და თუთიის ნაკლებობა ზრდის კალა–აზარის განვითარების შანსს.
გ) მოსახლეობის მიგრაცია: ორივე ფორმის ლეიშმანიოზის ეპიდაფეთქებები და ეპიდემიები ასოცირდება მოსახლეობის მიგრაციასთან და არაიმუნური ადამიანების გადაადგილებასთან ისეთ ტერიტორიაზე, სადაც მიმდინარეობს გადაცემის აქტიური ციკლი.
დ) პროფესიული ფაქტორები: როგორიცაა ხეების გაჩეხვა, რაც ხელს უწყობს დაავადების განვითარებას, რადგან შესაძლოა გაჩეხილი ტყეების ადგილებზე გაჩნდეს გადამტანთა ბუდეები, რაც ახლომდებარე მოსახლეობაში გამოიწვევს დაავადების მატებას.
დ) კლიმატის ცვლილება: ლეიშმანიოზი კლიმატის მიმართ მგრძნობიარეა, განსაკუთრებით ნალექების, ტემპერატურის და ტენიანობის ცვლილების მიმართ. ერთდროულად გლობალური დათბობა და ნიადაგის გამოფიტვა გავლენას ახდენს ლეიშმანიოზის ეპიდსიტუაციაზე.
რეზერვუარი: დაავადების ძირითად რეზერვუარი ძაღლისებრთა ოჯახის (ძაღლი, ტურა, მელა, მგელი) სახეობებია. საქართველოში კანის ლეიშმანიოზის ერთ-ერთ რეზერვუარად მიჩნეულია მაჩვები. საქართველოში, განსაკუთრებით კი თბილისში დაავადების გავრცელებაში წამყვანი ფაქტორია ძაღლები (როგორც მაწანწალა ისე პატრონიანი). ვისცერული ლეიშმანიოზით დაავადებულ ძაღლს უვითარდება წყლულები თავსა და სხეულზე, ექერცლება კანი (განსაკუთრებით თვალების გარშემო), უვითარდება კერატიტი და კონიუნქტივიტი. ადრეულ სტადიაზე ძაღლის ცხვირზე და ტუჩებზე შეიძლება გაჩნდეს დეპიგმენტაციის უბნები და პაპულები. ახალგაზრდა ცხოველში დაავადება სწრაფად მიმდინარეობს და ხშირად სიკვდილით მთავრდება, ზრდასრულ ძაღლში კი დავადების კლინიკა წაშლილია. აღწერილია უსიმპტომო მტარებლობაც. ვისცერული ლეიშმანიოზით დაავადებული ძაღლების მკურნალობის ეფექტური საშუალება ჯერჯერობით არ არის, ამიტომ ეპიდემიოლოგიური საშიშროების გამო სასურველია დაავადებული ძაღლის ევთანაზია.
გადაცემისგზები: ადამიანზე ლეიშმანიოზის გადაცემა ხდება მდედრი ინფიცირებული ფლებოტომუსის გვარის მოსკიტის კბენის შედეგად. ფლებოტომუსი მცირე ზომის სისხლმწოვი მწერია, რომელიც „ბუდიდან“ შორს არ დაფრინავს (რამდენიმე ათეულ მეტრამდე). გამრავლებისათვის საჭირო პირობებს მოსკიტები პოულობენ ცხოველთა ბუნაგებში, გამოქვაბულებში, მღრნელების სოროებში, კლდის ნაპრალებში, ხის ფუღუროებში, შენობების ბზარებში, დაჩრდილულ ნაგვის გროვებში, ნიადაგში. ინფიცირდებიან დაავადებული ცხოველის სისხლწოვის დროს. ასეთი მწერის კბენისას პარაზიტი გადადის ჯანმრთელი ადამიანის სისხლში ან ცხოველის ორგანიზმში და ასნებოვნებს მას. საკვების, ანუ სისხლის მოსაპოვებლად ფლებოტომუსი საღამოს ან ღამის საათებში დაფრინავს. ზოგ სახეობას იზიდავს შუქი სახლებში. დედალი მოსკიტი დიდი აგრესიულობით ხასიათდება.
ინკუბაციურიპერიოდი: ვისცერული ლეიშმანიოზის ინკუბაციური პერიოდი 20 დღიდან 1 წლამდეა, საშუალოდ 3-5 თვე. მწვავე ფორმას ახასიათებს მაღალი ტემპერატურა (39-400C), მძიმე ინტოქსიკაცია, ორგანიზმის საერთო მდგომარეობის სწრაფად პროგრესირებადი გაუარესება და სისხლში ცვლილებები. ავადმყოფობის ხანგძლივობა 3-6 თვეა. ქრონიკული ფორმის დროს სხეულის ტემპერატურა იმატებს 37,5-380C, იშვიათად 39,50C – მდე. ორგანიზმის საერთო მდგომარეობა და სისხლის მაჩვენებლები ნელ-ნელა იცვლება. პერიოდულად აღინიშნება ცხელება, რომლის ხანგძლივობა რამდენიმე კვირიდან რამდენიმე თვემდეა. სათანადო მკურნალობის გარეშე დაავადება შეიძლება გაგრძელდეს 1,5-3 წელი. მწვავე ფორმა, როგორც წესი, ადრეული ასაკის ბავშვებში გვხვდება, ქრონიკული კი მოზრდილ ასაკში. დაავადებისათვის ზოგადად დამახასიათებელია მაღალი ტემპერატურა, მოთენთილობა, ადინამია, ფერმკრთალობა, უმადობა. ელენთა და ღვიძლი გადიდებულია. ვითარდება ანემია. სპეციფიური მკურნალობის გარეშე ავადმყოფი შეიძლება დაიღუპოს. ვისცერული ლეიშმანიოზის დიაგნოზი ეფუძნება კლინიკურ სურათს და ეპიდანამნეზურ მონაცემებს (ავადმყოფის დაავადების კერაში ყოფნა). დიაგნოზში გადამწყვეტი მნიშვნელობა ენიჭება ლეიშმანიების აღმოჩენას ძვლის ტვინში, ელენთაში, ღვიძლში, ლიმფურ კვანძებში.
კანის ლეიშმანიოზი: შეჭრის ადგილას პარაზიტი ხვდება ადგილობრივი შემაერთებელი ქსოვილის უჯრედებში, სადაც შეუძლია იპარაზიტოს 1 წლამდე. კანის ლეიშმანიოზის ინკუბაციური პერიოდი რამდენიმე დღიდან 4 კვირამდეა. ორგანიზმში შეჭრის ადგილას ვითარდება 1 სმ დიამეტრის ღია წითელი ფერის კვანძი, მის პერიფერიაზე აღენიშნება კანის შეშუპება. 10-20 დღის შემდეგ კვანძის ცენტრალური ნაწილი ნეკროზდება, წარმოიქმნება მოყავისფრო ფუფხი, რომლის ქვეშ განლაგებულია წყლული. გარშემო ვითარდება უფრო პატარა ზომის კვანძები, რომლებიც შემდგომ ასევე განიცდიან დაწყლულებას. წელიწადის ბოლოს წყლული განიცდის ეპითელიზაციას და მის ადგილას რჩება მკვრივი ნაწიბური.
დაავადების ამოცნობა ხდება ეპიდემიური მონაცემების, ანამნეზის, კლინიკური სურათის საფუძველზე და გრანულაციის უბნიდან აღებული ანაფხეკის მიკროსკოპირებით. კანის ლეიშმანიოზის დროული მკურნალობა იძლევა შესაძლებლობას არ დარჩეს ნაწიბური.
გადამდებლობისპერიოდი: საქართველოში მოსკიტების აქტიურობის სეზონი იწყება ივნისის ბოლო კვირას ან ადრე ივლისის თვეში და მთავრდება სექტემბრის შუა რიცხვებში. მოსკიტების პოპულაციური რიცხოვნობის მაღალი პიკი ფიქსირდება ივლისის შუა რიცხვებში, რომელიც კლებას იწყებს აგვისტოს თვის მეორე ნახევარში. აღსანიშნავია, რომ მოსკიტების რიცხოვნობა დამოკიდებულია კლიმატურ და გარემო პირობებზე. რაც შეეხება ტროპიკულ ქვეყნებს გადამდებლობის პერიოდი გრძელდება წლის განმავლობაში.
მიმღებლობა: ლეიშმანიოზი შეიძლება ნებისმიერ ასაკობრივ ჯგუფში შეგვხვდეს, თუმცა ყველაზე ხშირია 5 წლამდე ასაკის ბავშვებში. საქართველოში დაავადებულთა თითქმის 90% ბავშვია, დღეისთვის ეს მაჩვენებელი შეიცვალა – მოიმატა ზრდასრული კონტინგენტის წილმა. მატება უმთავრესად აივ-ინფიცირებულთა ხარჯზე მოხდა, რადგან ლეიშმანია ადვილად მრავლდება იმუნოკომპრომეტირებულ პირებში.
ლეიშმანიოზის და აივ-ის კოინფექცია: ადამიანებს, რომლებსაც აქვთ ლეიშმანიოზის და აივ-ის კოინფექცია იმყოფებიან დაავადების მძიმე ფორმების განვითარებისა და ლეტალობის მაღალი რისკის ქვეშ. ანტირეტროვირუსული მკურნალობა ამცირებს დაავადების განვითარების შესაძლებლობას და ზრდის გადარჩენის შანსებს კოინფექციის მქონე პაციენტებში.
კონტროლისღონისძიებები:ლეიშმანიოზის პრევენცია და კონტროლი საჭიროებს კომბინირებულ ინტერვენციას, რადგან გადაცემის გზა კომპლექსური სისტემაა: მასპინძელი (ადამიანი), პარაზიტი, მოსკიტი (ვექტორი) და რეზერვუარი ცხოველი. შესაბამისად სტრატეგიაც კომპლექსურია, მოიცავს: ადრეული დიაგნოსტიკას, შემთხვევათა ეფექტურ მართვას, ვექტორის, რეზერვუარის და მასპინძლის კონტროლსდაუნდა იყოს ადგილობრივ სიტუაციას, ეკონომიკურ და კლიმატურ ფაქტორებზე მორგებული.
a. პრევენციული ღონისძიებები: მაქსიმალურად დაიცავით თავი მოსკიტის კბენისაგან იმ გეოგრაფიულ არეალში, სადაც ფლებოტომუსი არის ან შეიძლება იყოს გავრცელებული, წლის თბილ პერიოდში მოსაღამოებისთანავე ჩაიცვით გრძელსახელოებიანი და სხეულის კოჭებამდე დამფარავი ტანსაცმელი (გრძელი კაბები ან შარვლები). გამოიყენეთ კანზე წასასმელი დამაფრთხობელი საშუალებები – რეპელენტები.
შენობაში ფლებოტომუსების და საერთოდ მწერების შემოფრენის აღსაკვეთად კარებებსა და ფანჯრებზე უნდა გაიკრას დამცავი ბადეები (ან მარლა), ხოლო ოთახებში შემოფრენილი მწერების განადგურება შეიძლება ელექტროფუმიგატორებით ან ინსექტიციდური აეროზოლებით.
b. პაციენტის და კონტაქტების კონტროლი: სამედიცინო დაწესებულება, რომელიც ეჭვს მიიტანს ლეიშმანიოზზე, ვალდებულია აცნობოს შესაბამის საზოგადოებრივი ჯანმრთელობის სამსახურს. საზოგადოებრივი ჯანმრთელობის სამსახური თავის მხრივ აწარმოებს დეტალურ ეპიდკვლევას ინფიცირების კერის გამოვლენის მიზნით.
c. ეპიდსაწინააღმდეგო ღონისძიებები: დაავადების ნაადრევი გამოვლენა და შემთხვევის ეფექტური მართვა ამცირებს დაავადების გავრცელების რისკს და ხელს უშლის დაავადებისშემდგომი უნარშეზღუდულობასა და სიკვდილს. ამჟამად არსებობს მაღალი ეფექტურობისა და უსაფრთხო ანტი-ლეიშმანიის (anti-leishmanial) მედიკამენტები, კერძოდ, ვისცერული ლეიშმანიოზისათვის. ვექტორის კონტროლი ხელს უწყობს შეამციროს დაავადების გადაცემა მოსკიტის რაოდენობრივი კონტროლის საშუალებით, განსაკუთრებით საყოფაცხოვრებო პირობებში. კონტროლის მეთოდები მოიცავს ინსექტიციდების შესხურებას, ინსექტიციდებით დამუშავებული ბადეების გამოყენებას, გარემოს და პირად დაცვას. დაავადების ეფექტური ზედამხედველობა ძალიან მნივშვნელოვანია, ეპიდემიისას ანგარიშგების სწრაფი მონაცემები მონიტორინგისა და გარკვეული ზომების მიიღების საშუალებას იძლევა. რეზერვუარების (ცხოველთა) კონტროლი კომპლექსურია, რაც უნდა იყოს ადგილობრივ სიტუაციაზე მორგებული, ასევე მოსახლეობის ცნობიერების ამაღლება და ქცევითი ფაქტორების ცვლილებისათვის ეფექტური ინტერვენციაა საჭირო.
d. ბუნებრივი მოვლენების ზეგავლენა
ლეიშმანიოზი კლიმატის მიმართ მგრძნობიარეა, განსაკუთრებით ნალექების, ტემპერატურის და ტენიანობის ცვლილების მიმართ. ერთდროულად გლობალური დათბობა და ნიადაგის გამოფიტვა გავლენას ახდენს ლეიშმანიოზის ეპიდსიტუაციაზე. გარემოს ცვლილებები როგორიცაა ტყის გაჩეხვა, კაშხლებისა და საირიგაციო სისტემების მშენებლობა, ურბანიზაცია და სხვ., რაც მცირე ცვლილებებს იწვევს მიკროკლიმატში (ტემპერატურის მცირე ცვლილება), შესაძლოა ღრმა ეფექტი იქონიოს ლეიშმანიოზის პრომასტიგოტების (შოლტიანი) მოსკიტებში განვითარების ციკლზე, რომელიც პარაზიტის გადაცემის საშუალებას იძლევა არა ენდემურ ტერიტორიაზე.
e. საერთაშორისო ღონისძიებები
საერთაშორისოღონისძიებები
საერთაშორისო ღონისძიებები ლეიშმანიოზის კონტროლისთვის მოიცავს:
- ლეიშმანიოზის კონტროლის ეროვნული პროგრამების მხარდაჭერას;
- ლეიშმანიოზზე ცნობიერების ამაღლებასა და ადვოკატირებას.
- მონაცემებზე დაფუძნებულ გაიდლაინების, სტრატეგიების და ნორმების განვითარებას;
- პარტინორი ქვეყნებისათვის ტექნიკურ მხარდაჭერას;
- მონიტორინგს ლეიშმანიოზის გლობალურ სიტუაციაზე, ტენდენციებზე, პროგრესზე, ასევე დაფინანსებაზე;
- კვლევებს, რომელთაც ახორციელებს უსაფრთხო ტერიტორიებზე ლეიშმანიოზის კონტროლისთვის, ეფექტური და ხელმისაწვდომი მედიკამენტების, ასევე სადიაგნოსტიკო საშუალებების ხელმისაწვდომობას. ასევე კვლევების შედეგად მიღებული ინფორმაციის გავრცელებას.
