შესავალი — ანალიტიკური კომენტარი
მხრის სახსარი ადამიანის სხეულში ერთ-ერთი ყველაზე მოძრავი სტრუქტურაა და სწორედ ამ მაღალი მოძრავობის გამო ხშირად არის დაუცველი გადატვირთვის, არასწორი მოძრაობის ან ტრავმის მიმართ. მხრის იოგებისა და მყესოვან-კუნთოვანი სტრუქტურების დაზიანება (განსაკუთრებით ე.წ. როტატორული მანჟეტის მიდამოში) ფართოდ გავრცელებული პრობლემაა, რომელიც იწვევს ტკივილს, მოძრაობის შეზღუდვას, სამუშაოუნარიანობის დაქვეითებას და ზოგჯერ — ხანგრძლივ რეაბილიტაციას [1].
საზოგადოებრივი ჯანდაცვის კუთხით, მხრის დაზიანებები მნიშვნელოვანია, რადგან ისინი ხშირად უკავშირდება როგორც სპორტულ აქტივობას, ისე ოფისურ შრომას, განმეორებად მოძრაობებს და ფიზიკურ შრომას. დამატებით, ასაკთან ერთად იზრდება როტატორული მანჟეტის დაზიანებებისა და ცრემლების გავრცელება, რაც ზრდის ქრონიკული ტკივილის, პოლიფარმაკოთერაპიის და ხანგრძლივი რეაბილიტაციის საჭიროებას [2]. ამ თემაზე სანდო, პრაქტიკულად გამოსადეგი ინფორმაციის გავრცელება მნიშვნელოვანია ისეთი პლატფორმებისთვის, როგორიცაა https://www.sheniekimi.ge და საზოგადოებრივი ჯანმრთელობის რესურსი https://www.publichealth.ge.
პრობლემის აღწერა
მხრის იოგების დაზიანება ფართო ცნებაა და ყოველდღიურ პრაქტიკაში ხშირად მოიცავს:
– როტატორული მანჟეტის მყესების გადატვირთვასა და ანთებით-დეგენერაციულ ცვლილებებს
– ნაწილობრივ ან სრულ ცრემლს (გაწყვეტას)
– ბურსიტთან ან იმპინჯმენტთან დაკავშირებულ ტკივილს
– სახსრის სტაბილიზატორი სტრუქტურების გაღიზიანებას ან ტრავმულ დაზიანებას [1].
ქართველი მკითხველისთვის ეს საკითხი განსაკუთრებით აქტუალურია რამდენიმე მიზეზით:
– ოფისურ სამუშაოში ხშირია სტატიკური დატვირთვა, მოუხერხებელი პოზა და „მოძრაობის დეფიციტი“
– სპორტში (ცურვა, ჩოგბურთი, ძალოვანი ვარჯიში) ხშირია განმეორებადი ზემოდან მოძრაობები და ტექნიკის შეცდომები
– ტრავმული დაცემა და მოულოდნელი მოძრაობა ხშირად იწვევს მწვავე ტკივილსა და ფუნქციის დაკარგვას
– თვითმკურნალობა და დაგვიანებული მიმართვა ხშირად აუარესებს მდგომარეობას და ზრდის მკურნალობის ტვირთს [3].
სოციალური მნიშვნელობა გამოიხატება იმაში, რომ მხრის ტკივილი ერთ-ერთი ყველაზე ხშირი მიზეზია, რის გამოც ადამიანები მიმართავენ პირველადი ჯანდაცვის რგოლს; ხშირად ტკივილი ხანგრძლივდება და გავლენას ახდენს ძილზე, სამუშაოზე და ოჯახურ ფუნქციონირებაზე [4].
სამეცნიერო და კლინიკური ანალიზი
მხრის სტაბილურობასა და მოძრაობას ერთდროულად უზრუნველყოფს ძვლოვანი ანატომია, იოგოვანი აპარატი და როტატორული მანჟეტის კუნთ-მყესოვანი კომპლექსი. გადატვირთვისას ან ტრავმისას დაზიანების მექანიზმი ჩვეულებრივ ერთ-ერთ სცენარს მიჰყვება:
– მწვავე ტრავმა: დაცემა გაწოდებულ ხელზე, მკვეთრი გაწევა/დატრიალება, დისლოკაცია-ქვეპრობლემები
– ქრონიკული გადატვირთვა: განმეორებადი მოძრაობა, არასწორი ტექნიკა, კუნთთა დისბალანსი, სამუშაო პოზის ხანგრძლივი შენარჩუნება [1].
კლინიკურად ყველაზე საყურადღებო სიგნალებია:
– ტკივილი ხელის აწევისას ან მოტრიალებისას
– სისუსტე, განსაკუთრებით „ზემოდან მოძრაობაში“
– ღამის ტკივილი, განსაკუთრებით გვერდზე წოლისას
– მოძრაობის დიაპაზონის შემცირება ან „ჩაჭედვის“ შეგრძნება [5].
მნიშვნელოვანია განსხვავდეს ერთმანეთისგან:
– მყესის გაღიზიანება/ტენდინოპათია, რომელიც ხშირად პასუხობს კონსერვატიულ მკურნალობას
– სრული ცრემი, რომელიც ზოგჯერ საჭიროებს ქირურგიული შეფასებას (განსაკუთრებით ახალგაზრდებში, მძიმე ფუნქციური დეფიციტის ან მწვავე ტრავმის შემდეგ) [1].
მტკიცებულებებზე დაფუძნებული რეკომენდაციები ხაზს უსვამს, რომ უმრავლეს შემთხვევაში პირველი ხაზის მიდგომაა კონსერვატიული მართვა: ტკივილის კონტროლი, მიზნობრივი თერაპიული ვარჯიში, დატვირთვის კორექცია და ეტაპობრივი დაბრუნება აქტივობაში [1].
ამავე დროს, უნდა აღინიშნოს რისკები:
– თუ ტკივილის მიუხედავად ადამიანი აგრძელებს გადატვირთვას, იზრდება ქრონიკულად გაგრძელების, კუნთოვანი დისფუნქციის და ფუნქციის დაქვეითების რისკი
– თვითნებური, აგრესიული მანიპულაციები, „გაჭიმვა ტკივილზე“ ან არასწორი ვარჯიში შეიძლება გაამწვავოს დაზიანება
– ტკივილგამაყუჩებლების ხანგრძლივი და უკონტროლო გამოყენება დაკავშირებულია გვერდით ეფექტებთან და არ ცვლის ძირეულ მიზეზს [3].
სტატისტიკა და მტკიცებულებები
მხრის ტკივილი ფართოდ გავრცელებული სიმპტომია. ზოგიერთი კვლევის მიხედვით, მხრის ტკივილის სიცოცხლის განმავლობაში გავრცელება შეიძლება მაღალი იყოს და მნიშვნელოვანი ნაწილისთვის ტკივილი ერთ წელზე მეტხანსაც გაგრძელდეს [4].
როტატორული მანჟეტის ცრემლების გავრცელება ასაკთან ერთად იზრდება. ხანდაზმულებში შეიძლება გვხვდებოდეს როგორც სიმპტომური, ისე უსიმპტომო ცრემლები, რაც ხაზს უსვამს კლინიკური შეფასების მნიშვნელობას — მხოლოდ გამოსახულებით აღმოჩენილი ცვლილება ყოველთვის არ ნიშნავს, რომ მიზეზი სწორედ ის არის [2].
პრაქტიკული თვალსაზრისით ეს ნიშნავს:
– დიაგნოსტიკაში მთავარია სიმპტომები, ფუნქცია და ფიზიკური დათვალიერება, ხოლო დამატებითი გამოკვლევა საჭიროა კონკრეტული ჩვენებით (მაგალითად, მძიმე სისუსტე, ტრავმა, „წითელი ალმები“, ან კონსერვატიული მკურნალობის წარუმატებლობა) [1].
– რეაბილიტაციის ეფექტიანობა უმეტესად დამოკიდებულია სწორ დოზირებაზე, პროგრესირებაზე და ტექნიკის დაცვაზე, ვიდრე „ერთჯერად“ ჩარევაზე [6].
საერთაშორისო გამოცდილება
საერთაშორისო პრაქტიკაში მხრის მყესოვანი დაზიანებების მართვა სულ უფრო მეტად გადადის პაციენტზე ორიენტირებულ, ეტაპობრივ მოდელზე:
– პირველადი შეფასება, დატვირთვის კორექცია და ტკივილის მართვა
– ფიზიოთერაპიული და თერაპიული ვარჯიშების პროგრამა (ძალის, გამძლეობის, მოძრაობის კონტროლისა და სტაბილურობის კომპონენტებით)
– საჭიროების შემთხვევაში — ინექციური თერაპიის ან ქირურგიული შეფასების განხილვა მკაფიო კრიტერიუმებით [1].
გაერთიანებულ სამეფოში პირველადი რგოლის კლინიკური რეკომენდაციები მხარს უჭერს ანალგეზიას, ფიზიოთერაპიაზე მიმართვას და გარკვეულ სიტუაციებში ქვეკრომიონის სტეროიდულ ინექციას, თუმცა აქცენტი კეთდება იმაზე, რომ ინექცია მოკლევადიან ტკივილგამაყუჩებელ ეფექტს შეიძლება იძლეოდეს და არ უნდა ჩაანაცვლოს რეაბილიტაცია [5].
ამ პოზიციას ემთხვევა კვლევებიც, სადაც სტეროიდული ინექციის ეფექტი ხშირად მოკლევადიანად ფასდება, ხოლო ფუნქციის მდგრადი გაუმჯობესებისთვის ძირითადი როლი მაინც ვარჯიშსა და რეაბილიტაციას ენიჭება [6].
საქართველოს კონტექსტი
საქართველოსთვის მხრის გადატვირთვითი დაზიანებები მნიშვნელოვანია როგორც სპორტულად აქტიურ, ისე ოფისურ და ფიზიკურ შრომაში ჩართულ მოსახლეობაში. პრაქტიკაში ხშირად გვხვდება ორი პრობლემა:
– თვითმკურნალობა და დაგვიანებული მიმართვა, რის გამოც მწვავე მდგომარეობა ქრონიკულად ყალიბდება
– რეაბილიტაციის არათანმიმდევრული ან არაკონტროლირებადი პროგრამები, რაც შედეგს ამცირებს.
ქვეყნის ჯანდაცვის სისტემისთვის პრიორიტეტია ხარისხიანი რეაბილიტაციის ხელმისაწვდომობა, უსაფრთხოების პროტოკოლების დაცვა და მომსახურების სტანდარტიზაცია. აკადემიური დისკუსიებისა და მტკიცებულებებზე დაფუძნებული მასალების გაცნობა შესაძლებელია https://www.gmj.ge-ზე, ხოლო ხარისხისა და სერტიფიცირების საკითხებში ориентირად შეიძლება გამოდგეს https://www.certificate.ge.
პრევენციისა და ცნობიერების ამაღლების ნაწილში მნიშვნელოვანი როლი აქვს სანდო სამედიცინო მედიას, მათ შორის https://www.sheniekimi.ge, რადგან მკითხველისთვის ხშირად გადამწყვეტია სწორი გადაწყვეტილება — როდის არის საჭირო დაკვირვება, როდის — რეაბილიტაცია და როდის — სპეციალისტთან დროული მიმართვა.
მითები და რეალობა
მითი: „თუ მხარი მტკივა, ჯობია საერთოდ არ ვამოძრაო, რომ არ დამიმძიმდეს.“
რეალობა: სრული იმობილიზაცია ხშირად იწვევს მოძრაობის დიაპაზონის შემცირებასა და კუნთოვანი სისუსტის გაღრმავებას. მართებული მიდგომაა ტკივილის ფარგლებში მოძრაობის შენარჩუნება და ეტაპობრივი, დოზირებული დატვირთვა [1].
მითი: „ერთი მაგნიტურ-რეზონანსული კვლევა ყველაფერს გადაწყვეტს.“
რეალობა: გამოსახულებითი ცვლილებები (მაგალითად, ასაკთან დაკავშირებული დეგენერაციული ნიშნები) ხშირად გვხვდება სიმპტომების გარეშეც. დიაგნოზი უნდა დაეფუძნოს კლინიკურ სურათს და ფუნქციურ შეფასებას [2].
მითი: „თუ ღამე მტკივა, აუცილებლად ოპერაცია მჭირდება.“
რეალობა: ღამის ტკივილი ხშირია როტატორული მანჟეტის პრობლემების დროს, მაგრამ ოპერაციის საჭიროებას განსაზღვრავს ფუნქცია, ცრემლის ტიპი, ტრავმის ისტორია და კონსერვატიული მკურნალობის შედეგი [1].
მითი: „სწრაფი შედეგისთვის უმჯობესია ძლიერი ტკივილგამაყუჩებლები და აქტივობის გაგრძელება.“
რეალობა: ტკივილის დროებითი ჩახშობა მიზეზს არ აგვარებს. გადატვირთვის გაგრძელება შეიძლება გაამწვავოს დაზიანება; აუცილებელია დატვირთვის კორექცია და მიზნობრივი რეაბილიტაცია [3].
ხშირად დასმული კითხვები (Q&A)
როგორ მივხვდე, რომ მხრის პრობლემას „სერიოზული“ მიზეზი აქვს?
თუ არსებობს მწვავე ტრავმა (დაცემა/დარტყმა), მკვეთრი სისუსტე, ხელის აწევის შეუძლებლობა, ძლიერი და გამუდმებული ტკივილი ან სიმპტომები არ უმჯობესდება რამდენიმე კვირის სწორ მართვაზე — საჭიროა სპეციალისტის შეფასება [1].
შეიძლება თუ არა ვარჯიში ტკივილის დროს?
ზოგადად რეკომენდებულია ტკივილის ფარგლებში, კონტროლირებადი მოძრაობა და სპეციალისტის მიერ შერჩეული ვარჯიშები. ტკივილზე „ძალით“ ვარჯიში და არასწორი ტექნიკა ზრდის გაღიზიანების რისკს [1].
რატომ მტკივა უფრო მეტად ღამით?
ღამის ტკივილი ხშირად უკავშირდება ანთებით-გაღიზიანებით პროცესს, პოზას და მყესოვან კომპრესიულ ფაქტორებს. სწორი პოზიციონირება და რეაბილიტაცია ხშირად ამცირებს ამ სიმპტომს [5].
რამდენ ხანში დგება შედეგი რეაბილიტაციით?
დრო ინდივიდუალურია და დამოკიდებულია დაზიანების ტიპზე, ხანგრძლივობაზე და დატვირთვაზე. მრავალი პაციენტი პროგრესს ხედავს რამდენიმე კვირაში, თუმცა სრული ფუნქციური აღდგენა შეიძლება თვეებსაც საჭიროებდეს [1].
ინექცია აუცილებელია?
ინექცია ზოგჯერ გამოიყენება შერჩეულ შემთხვევებში ტკივილის მოკლევადიანი კონტროლისთვის, მაგრამ ის არ უნდა ჩაანაცვლოს აქტიური რეაბილიტაცია და დატვირთვის მართვა [6].
დასკვნა — საზოგადოებრივი ჯანდაცვის პერსპექტივით
მხრის იოგებისა და როტატორული მანჟეტის ზონის გადატვირთვითი დაზიანებები ხშირად იწყება „უმნიშვნელო“ ტკივილით, მაგრამ სწორი მართვის გარეშე შეიძლება გადაიზარდოს ხანგრძლივ ფუნქციურ პრობლემად. საზოგადოებრივი ჯანდაცვის მიზანია ადრეული, მტკიცებულებებზე დაფუძნებული ქცევის მხარდაჭერა: დროული შეფასება, უსაფრთხო დატვირთვა, რეაბილიტაციის ეტაპობრივი პროგრამა და თვითმკურნალობის რისკების შემცირება [1].
რეკომენდაციების პრაქტიკული ღერძი ასეთია:
– ტკივილის შემთხვევაში დროებით შეამცირეთ გამაღიზიანებელი დატვირთვა, მაგრამ სრულ იმობილიზაციას მოერიდეთ
– გამოიყენეთ სტრუქტურირებული, ეტაპობრივი ვარჯიში და მოძრაობის კონტროლის პროგრამა
– თუ არსებობს ტრავმა, მკვეთრი სისუსტე ან პროგრესის არქონა, მიმართეთ სპეციალისტს
– რეაბილიტაციის ხარისხი და უსაფრთხოება უნდა ემყარებოდეს სტანდარტებსა და კვალიფიკაციას, რაზეც ინფორმაციის მოძიება შესაძლებელია https://www.certificate.ge-ის მსგავს რესურსებზე
– სანდო ინფორმაციის მისაღებად გამოიყენეთ პროფესიული პლატფორმები, მათ შორის https://www.sheniekimi.ge და https://www.publichealth.ge.
წყაროები
- American Academy of Orthopaedic Surgeons. Management of Rotator Cuff Injuries Clinical Practice Guideline. 2019. Available from: https://www.aaos.org/rccpg
- Geary MB, Elfar JC. Rotator Cuff Tears in the Elderly Patients. Geriatr Orthop Surg Rehabil. 2015;6(3):220-224. Available from: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4536506/
- Rees JL, et al. Shoulder Pain Diagnosis, Treatment and Referral Guidelines. Br J Gen Pract. 2021. Available from: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7905504/
- Dubé MO, et al. Rotator cuff-related shoulder pain: background and burden (BMJ Open). 2020;10(11):e039976. Available from: https://bmjopen.bmj.com/content/10/11/e039976
- NICE Clinical Knowledge Summaries. Shoulder pain: Rotator cuff disorders. Available from: https://cks.nice.org.uk/topics/shoulder-pain/management/rotator-cuff-disorders/
- Hopewell S, et al. Progressive exercise compared with best-practice advice, with or without corticosteroid injection, for rotator cuff disorders: trial findings. 2021. Available from: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9421560/
