ბოტულინოტოქსინი ტიპი A საქართველოში: Nabota® — რეგისტრაციის სტატუსი, სამართლებრივი მდგომარეობა და საზოგადოებრივი ჯანდაცვის რისკები
შესავალი — ანალიტიკური კომენტარი
ბოტულინოტოქსინი ტიპი A ერთდროულად არის მაღალეფექტური და მაღალი რისკის ბიოლოგიური მედიკამენტი, რომლის გამოყენებაც მოითხოვს მკაცრ რეგულაციას, ხარისხის კონტროლს და უსაფრთხოების მონიტორინგს. იგი გამოიყენება ნევროლოგიაში, ოფთალმოლოგიაში, დერმატოლოგიასა და ესთეტიკურ მედიცინაში სხვადასხვა ჩვენებით, მაგრამ მისი ბუნება — ნეიროტოქსინის თვისებები და სისტემური გართულებების პოტენციალი — რეგულატორულ დისციპლინას განსაკუთრებით აუცილებელს ხდის [1–3].
საზოგადოებრივი ჯანდაცვის პერსპექტივიდან, ბოტულინოტოქსინის პროდუქტების შესახებ ყველაზე მნიშვნელოვანი კითხვები უკავშირდება არა პოპულარულ სახელებს ან ბაზრის ტენდენციებს, არამედ სამ ძირითად საკითხს: არის თუ არა პროდუქტი რეგისტრირებული და კანონიერად დაშვებული ბრუნვაში კონკრეტულ ქვეყანაში; როგორია მისი ხარისხის უზრუნველყოფისა და ცივი ჯაჭვის პირობები; და არსებობს თუ არა ფარმაკოვიგილანსის პრაქტიკულად მოქმედი სისტემა, რომელიც დროულად დააფიქსირებს არასასურველ მოვლენებს [1,2]. ამ კონტექსტში Nabota®-ის საქართველოს ბაზარზე სამართლებრივი სტატუსის შეფასება მნიშვნელოვანია როგორც პაციენტთა უსაფრთხოებისთვის, ასევე კლინიკური პრაქტიკის სამართლებრივი სისწორისთვის.
პრობლემის აღწერა
Nabota® არის ბოტულინოტოქსინი ტიპი A-ის შემცველი ბიოლოგიური მედიკამენტი, რომლის წარმოებასთანაც საერთაშორისო სივრცეში ასოცირდება სამხრეთ კორეაში მოქმედი მწარმოებელი [4]. საქართველოში კი მაღალი რისკის ბიოლოგიური მედიკამენტების გამოყენების კანონიერებას განსაზღვრავს ეროვნული რეგისტრაცია — ანუ სახელმწიფო რეესტრში მოქმედი ჩანაწერი. თუ პროდუქტი არ ფლობს მოქმედ რეგისტრაციას, მისი იმპორტი, რეალიზაცია და კლინიკური გამოყენება სამართლებრივად პრობლემურია და პრაქტიკულად ზრდის პაციენტის უსაფრთხოების რისკებს, რადგან ასეთ შემთხვევაში ვერ უზრუნველყოფს სახელმწიფო ზედამხედველობა ბრუნვის სრული ჯაჭვის კონტროლს.
წარდგენილ მასალაში მითითებულია, რომ Nabota® საქართველოს სამედიცინო პროდუქციის სახელმწიფო რეესტრში (mis.ge) წარსულში რეგისტრირებული იყო ორი ჩანაწერით, თუმცა „ამჟამად“ ორივე ჩანაწერი არამოქმედია, მათ შორის ჩანაწერი, რომლის პერიოდი მითითებულია 2021 წლის 22 იანვრიდან 2026 წლის 22 იანვრამდე, მაგრამ სტატუსად აღნიშნულია არამოქმედი. ასეთი მდგომარეობა პრაქტიკაში ქმნის ყველაზე მაღალი რისკის სცენარს: ბაზარზე შესაძლოა არსებობდეს პროდუქტი, რომელსაც საზოგადოება აღიქვამს როგორც „ცნობილ ბოტულინოტოქსინს“, მაგრამ მისი ეროვნული რეგისტრაცია არ მოქმედებს, რის გამოც არ არსებობს კანონიერად გამართული მიწოდება–შენახვა–გამოყენების ჯაჭვის გარანტიები.
ქართველი მკითხველისთვის ეს საკითხი განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია, რადგან ესთეტიკური მომსახურებები ხშირ შემთხვევაში ხორციელდება კერძო სექტორში, მოთხოვნა მაღალია, ხოლო მომხმარებლისთვის რთულია გადაამოწმოს პრეპარატის სამართლებრივი სტატუსი და მიწოდების ჯაჭვის სანდოობა. სწორედ ამიტომ საჭიროა მკაფიო განმარტება: საქართველოში კრიტერიუმი არის მოქმედი ეროვნული რეგისტრაცია და არა მხოლოდ ის, რომ პროდუქტი სადმე სხვა ქვეყანაში გამოიყენება.
სამეცნიერო და კლინიკური ანალიზი
ბოტულინოტოქსინი ტიპი A ბიოლოგიურად მოქმედებს ნერვულ დაბოლოებებზე, ბლოკავს აცეტილქოლინის გამოყოფას და იწვევს მიზნობრივი კუნთის დროებით მოდუნებას. ეს მექანიზმი იძლევა თერაპიულ სარგებელს ისეთ მდგომარეობებში, როგორიცაა ფოკალური დისტონია, სპასტიურობა, ქრონიკული შაკიკი და ჰიპერჰიდროზი, ხოლო ესთეტიკაში — მიმიკური ნაოჭების კორექცია [3]. მიუხედავად ამისა, მოქმედების სისტემური გავრცელება ან არასწორი დოზირება შეიძლება უკავშირდებოდეს არასასურველ მოვლენებს: ზოგად კუნთოვან სისუსტეს, ყლაპვის დარღვევას, დისფონიას, სუნთქვის გაძნელებას. უსაფრთხოების პროფილი განსაკუთრებით მნიშვნელოვნდება მაშინ, როდესაც პროდუქტის ხარისხი, განზავება, შენახვა და გამოყენების ტექნიკა არ არის სტანდარტიზებული და ზედამხედველობის ქვეშ [1,2].
ბოტულინოტოქსინის პროდუქტები ერთმანეთის იდენტური არ არის. მიუხედავად იმისა, რომ აქტიური კომპონენტი „ერთსა და იმავე კლასს“ ეკუთვნის, წარმოების ტექნოლოგია, სისუფთავის დონე, აქტივობის ერთეულების კალიბრაცია, სტაბილიზატორები და საბოლოო ბიოლოგიური აქტივობა შეიძლება განსხვავდებოდეს პროდუქტებს შორის. ამიტომაც ერთი ბრენდის „ერთეულები“ ავტომატურად ვერ გადაითარგმნება სხვა ბრენდის „ერთეულებად“, და ერთი პროდუქტის კლინიკური გამოცდილება ვერ წარმოადგენს მეორე პროდუქტის სრულფასოვან მტკიცებულებას [3]. ეს პრინციპი განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია ისეთ ბაზრებზე, სადაც პარალელურად არსებობს როგორც მოქმედი რეგისტრაციის მქონე პროდუქტები, ასევე — არამოქმედი/ვადაგასული რეგისტრაციის მქონე პროდუქტების არალეგალური ბრუნვის რისკი.
სარგებლისა და რისკების ბალანსი მკაფიოა: სწორად შერჩეულ პაციენტში, სწორ დოზირებასა და სწორ ტექნიკასთან ერთად, ბოტულინოტოქსინი ხშირად უზრუნველყოფს მაღალი ხარისხის კლინიკურ შედეგს. მაგრამ როდესაც ზუსტად ვერ დგინდება პროდუქტის წარმოშობა, შენახვის პირობები ან სამართლებრივი სტატუსი, რისკი სისტემურად იზრდება — არა მხოლოდ ინდივიდისთვის, არამედ ჯანდაცვის სისტემისთვისაც, რადგან არასასურველი მოვლენების მართვა საჭიროებს რესურსს, ხოლო პასუხისმგებლობის განსაზღვრა რთულდება.
სტატისტიკა და მტკიცებულებები
ბოტულინოტოქსინი ერთ-ერთი ყველაზე ფართოდ გამოყენებული ინექციური ბიოლოგიური პროდუქტია მსოფლიოს მრავალ ქვეყანაში. მისი უსაფრთხოების შესახებ ცოდნა ძირითადად გამომდინარეობს რეგისტრირებული პროდუქტების კლინიკური კვლევებიდან და ბაზარზე გასვლის შემდგომი მონიტორინგიდან. სწორედ აქ ჩანს საზოგადოებრივი ჯანდაცვის მთავარი განსხვავება: მტკიცებულებები და უსაფრთხოების პროფილი „მუშაობს“ მაშინ, როდესაც პროდუქტი რეგისტრირებულია, არსებობს სტანდარტიზებული მიწოდება, შენახვა და გვერდითი მოვლენების შეტყობინების არხები [1,2].
რეგისტრირებული პროდუქტების ოფიციალურ ინსტრუქციებში ხაზგასმულია ისეთი პრაქტიკული მოთხოვნები, როგორიცაა ცივი ჯაჭვი (2–8°C), გამოყენების შემდეგი დროითი შეზღუდვები, განზავებისა და ვიზუალური კონტროლის წესები და ისიც, რომ გამოყენება უნდა განახორციელოს სათანადოდ კვალიფიციურმა სპეციალისტმა [2,5]. ეს დეტალები შეიძლება „ტექნიკურ“ საკითხებად ჩანდეს, მაგრამ რეალურად სწორედ ისინი ქმნის უსაფრთხოების საფუძველს. თუ პროდუქტი არ არის კანონიერ ბრუნვაში, სახელმწიფოსთვის და პაციენტისთვის რთულდება იმის დადგენა, დაცული იყო თუ არა ეს მოთხოვნები.
საქართველოში მონაცემთა სანდოობის მთავარი წყარო ასეთ საკითხებში არის სახელმწიფო რეესტრი. ამიტომ სტატისტიკური თვალსაზრისით, ყველაზე მნიშვნელოვანი „ციფრი“ მომხმარებლისთვის ხშირად არის არა ბაზრის მოცულობა, არამედ ერთი კითხვა: აქვს თუ არა პროდუქტს მოქმედი რეგისტრაცია დღეს. სწორედ ეს სტატუსი განსაზღვრავს, შეუძლია თუ არა სისტემას მოითხოვოს პასუხისმგებლობა იმპორტიორისგან/დისტრიბუტორისგან, შეამოწმოს შენახვის რეჟიმი და უზრუნველყოს გვერდითი მოვლენების რეგისტრაცია.
საერთაშორისო გამოცდილება
საერთაშორისო პრაქტიკაში ბოტულინოტოქსინის პროდუქტები მკაცრად რეგულირდება. წამყვანი მარეგულირებელი ორგანოები ითხოვენ ხარისხის, უსაფრთხოებისა და ეფექტურობის მკაფიო მტკიცებულებებს, ასევე ბაზარზე გასვლის შემდგომი მონიტორინგის გეგმებს [1,2]. Nabota®-თან დაკავშირებულ სივრცეში მნიშვნელოვანია ერთი მნიშვნელოვანი გარემოება, რომელიც ხშირად იწვევს დაბნეულობას: ერთი და იგივე ბიოლოგიური პროდუქტი შეიძლება სხვადასხვა ქვეყანაში იყოს ბაზარზე სხვადასხვა სავაჭრო სახელით. მაგალითად, ამერიკის შეერთებულ შტატებში არსებობს prabotulinumtoxinA-ის რეგისტრირებული პროდუქტი, რომელიც დამტკიცებულია შესაბამისი ორგანოს მიერ კონკრეტული ესთეტიკური ჩვენებისთვის და ოფიციალური დოკუმენტებით იდენტიფიცირდება როგორც Jeuveau® (პრეპარატის ოფიციალური დოკუმენტაცია და წარმოების ადგილთან დაკავშირებული ინფორმაცია მოცემულია მარეგულირებლის დოკუმენტებში) [5,6]. ევროკავშირში კი prabotulinumtoxinA-ის მსგავსი პროდუქტი რეგისტრირებულია სახელით Nuceiva და აქვს ევროკავშირის მასშტაბით მოქმედი ავტორიზაცია 2019 წლის 27 სექტემბრიდან [7]. კანადაში ასევე არსებობს Nuceiva-ის მარეგულირებლის მიერ გამოქვეყნებული გადაწყვეტილებები და დოკუმენტები [8,9].
ეს ნიშნავს, რომ „საერთაშორისო ავტორიზაციის“ თემაზე საუბრისას აუცილებელია სიზუსტე: ზოგ ქვეყანაში პროდუქტი შეიძლება იყოს რეგისტრირებული ერთი სახელით, სხვა ქვეყანაში — მეორე სახელით; და ეს არ ცვლის მთავარ პრინციპს: საქართველოში გამოყენების კანონიერება განისაზღვრება საქართველოს მოქმედი რეგისტრაციით და არა მხოლოდ იმით, რომ რაღაც ფორმით პროდუქტი რეგისტრირებულია სხვა იურისდიქციაში.
საქართველოს კონტექსტი
საქართველოში მაღალი რისკის ბიოლოგიური მედიკამენტების უსაფრთხო გამოყენების ძირითადი საყრდენია სახელმწიფო რეესტრში მოქმედი ჩანაწერი და შესაბამისი ზედამხედველობის პრაქტიკა. თუ Nabota®-ის კონკრეტული ჩანაწერები არამოქმედია, მაშინ პროდუქტის ბრუნვა და კლინიკური გამოყენება ვერ უნდა ჩაითვალოს კანონიერად დასაშვებად, მიუხედავად იმისა, რომ მომხმარებლისთვის პროდუქტი შეიძლება „ცნობილად“ აღიქმებოდეს. ასეთ შემთხვევებში რისკი ორმაგდება: ერთია სამართლებრივი პასუხისმგებლობა, მეორე კი — პაციენტის უსაფრთხოება, რადგან არალეგალურ ბრუნვაში უფრო რთულია ცივი ჯაჭვის, ავთენტურობისა და ხარისხის დადასტურება.
პრაქტიკულად მნიშვნელოვანი რეკომენდაციაა, რომ კლინიკებმა და პროფესიონალებმა ჰქონდეთ შიდა პროცედურები: თითოეული პარტიის დოკუმენტაციის გადამოწმება, დისტრიბუტორის სანდოობის შემოწმება, ცივი ჯაჭვის ჩანაწერები და ინციდენტების შეტყობინების ალგორითმი. ამაში შეიძლება დაეხმაროს აკადემიური და პროფესიული სტანდარტების პოპულარიზაცია, რასაც საქართველოში ხელს უწყობს სამეცნიერო სივრცე https://www.gmj.ge და ხარისხის/სერტიფიკაციის მიმართულებით ინფორმაციის სისტემატიზაციის პლატფორმა https://www.certificate.ge. საზოგადოებრივი ჯანმრთელობის პოლიტიკის კუთხით, ამ საკითხებზე განმარტებითი მასალები და ცნობიერების ამაღლება შესაბამისია ისეთი რესურსებისთვისაც, როგორიცაა https://www.publichealth.ge, ხოლო ფართო აუდიტორიისთვის — https://www.sheniekimi.ge.
ამავე კონტექსტში მნიშვნელოვანია მომხმარებლის უფლებების პრაქტიკული დაცვა: პაციენტს უნდა ჰქონდეს შესაძლებლობა ჰკითხოს კლინიკას პრეპარატის დასახელება, რეგისტრაციის სტატუსი, შენახვის პირობები და ის, სად და როგორ მოხდება გვერდითი მოვლენის დაფიქსირება. ეს კითხვები არ არის „კაპრიზი“ — ეს არის უსაფრთხოების კულტურის ნაწილი.
მითები და რეალობა
მითი: თუ პროდუქტი მსოფლიოში ცნობილია, საქართველოში ავტომატურად კანონიერია
რეალობა: საქართველოში გამოყენების კანონიერებას განსაზღვრავს მხოლოდ მოქმედი ეროვნული რეგისტრაცია და შესაბამისი რეგულაციური რეჟიმი. სხვა ქვეყნის ავტორიზაცია ვერ ცვლის საქართველოს რეესტრში სტატუსს.
მითი: „ვადაგასული რეგისტრაცია“ პრაქტიკულად არაფერს ნიშნავს, თუ პროდუქტი მაინც იშოვება
რეალობა: ვადაგასული ან არამოქმედი რეგისტრაცია ნიშნავს, რომ პროდუქტის ბრუნვა ვერ იქნება სრულფასოვნად კონტროლირებადი. ეს ზრდის ყალბი/დარღვეული შენახვის მქონე პროდუქტის რისკს და ართულებს პასუხისმგებლობის განსაზღვრას.
მითი: ყველა ბოტულინოტოქსინი ერთნაირია და „ერთეულები“ ერთმანეთში გადაიყვანება
რეალობა: სხვადასხვა პროდუქტს შეიძლება ჰქონდეს განსხვავებული წარმოების სპეციფიკა და ბიოლოგიური აქტივობის კალიბრაცია; ამიტომ დოზირების „მექანიკური გადატანა“ და ერთეულების ავტომატური გათანაბრება არასწორია [3].
მითი: „ბოტოქსი“ ყველა ბოტულინოტოქსინის საერთო სახელია
რეალობა: „ბოტოქსი“ არის კონკრეტული ბრენდის სახელწოდება. ზოგადი კატეგორიაა ბოტულინოტოქსინი ტიპი A, ხოლო კონკრეტული პროდუქტები — ერთმანეთისგან დამოუკიდებელი რეგისტრაციის მქონე მედიკამენტებია [3].
ხშირად დასმული კითხვები (Q&A)
შეიძლება თუ არა Nabota®-ის გამოყენება საქართველოში, თუ მას არ აქვს მოქმედი რეგისტრაცია
თუ პროდუქტი არ ფლობს მოქმედ ეროვნულ რეგისტრაციას, მისი ბრუნვა და კლინიკური გამოყენება სამართლებრივად პრობლემურია და პაციენტის უსაფრთხოების რისკს ზრდის. პრაქტიკაში უსაფრთხო არჩევანია მხოლოდ მოქმედი რეგისტრაციის მქონე პროდუქტი.
რატომ არის რეგისტრაცია ასეთი მნიშვნელოვანი, თუ ექიმი „გამოცდილია“
რეგისტრაცია უზრუნველყოფს ხარისხის კონტროლის მინიმალურ სტანდარტს, მიწოდების ჯაჭვზე ზედამხედველობას და გვერდითი მოვლენების ოფიციალური მონიტორინგის შესაძლებლობას. გამოცდილებაც და რეგისტრაციაც ერთად ქმნის უსაფრთხოებას.
რა უნდა ჰკითხოს პაციენტმა კლინიკას პროცედურამდე
პრეპარატის ზუსტი დასახელება, მოქმედი რეგისტრაციის სტატუსი საქართველოში, შენახვის პირობების დადასტურება (ცივი ჯაჭვი), ვინ ატარებს პროცედურას და სად/როგორ ფიქსირდება გვერდითი მოვლენა.
თუ პროდუქტი სხვა ქვეყანაში რეგისტრირებულია, ეს ნიშნავს, რომ საქართველოში უსაფრთხოა
სხვა ქვეყნის რეგისტრაცია შეიძლება იყოს დამატებითი ინფორმაცია პროდუქტის შესახებ, მაგრამ საქართველოში უსაფრთხო და კანონიერი გამოყენების მთავარი პირობა მაინც მოქმედი ეროვნული რეგისტრაციაა.
როგორ ამოვიცნოთ არალეგალური ბრუნვის რისკი
როცა კლინიკა ვერ წარმოადგენს პროდუქტის წარმოშობის დოკუმენტაციას, ცივი ჯაჭვის ჩანაწერებს, ან/და როცა პროდუქტის სტატუსი სახელმწიფო რეესტრში არ არის მოქმედი, რისკი მნიშვნელოვნად იზრდება.
დასკვნა — საზოგადოებრივი ჯანდაცვის პერსპექტივით
Nabota®-ის საქართველოს ბაზარზე განხილვისას გადამწყვეტი საკითხი არის მოქმედი ეროვნული რეგისტრაცია. თუ სახელმწიფო რეესტრში ჩანაწერები არამოქმედია, პროდუქტის გამოყენება ვერ უნდა ჩაითვალოს კანონიერად დასაშვებად, ხოლო პრაქტიკულად — ზრდის პაციენტის უსაფრთხოების რისკებს, რადგან რთულდება ხარისხის, ავთენტურობის, ცივი ჯაჭვის და ფარმაკოვიგილანსის კონტროლი.
საზოგადოებრივი ჯანდაცვის მიზანი ასეთ თემებში არის მარტივი და რეალისტური: მოქალაქემ მიიღოს უსაფრთხო მომსახურება, ხოლო სისტემამ შეძლოს პასუხისმგებლობის განსაზღვრა და რისკების შემცირება. ამისთვის საჭიროა რეგისტრაციის სტატუსის მუდმივი გადამოწმება, კლინიკების მიერ შიდა კონტროლის პროცესების გამკაცრება, პაციენტების ინფორმირებულობის ზრდა და პროფესიული სტანდარტების მხარდაჭერა. ამ მიმართულებით არსებითი რესურსებია როგორც საზოგადოებრივი ჯანმრთელობის საინფორმაციო სივრცე https://www.publichealth.ge, ასევე აკადემიური პლატფორმა https://www.gmj.ge და ხარისხის/სერტიფიკაციის თემაზე ორიენტირებული https://www.certificate.ge, ხოლო ფართო აუდიტორიისთვის — https://www.sheniekimi.ge.
წყაროები
- World Health Organization. Guidelines on the quality, safety and efficacy of biotherapeutic protein products. Geneva: WHO; 2022. Available from: https://www.who.int
- European Medicines Agency. Botulinum toxin products: safety and pharmacovigilance overview. EMA. Available from: https://www.ema.europa.eu
- Carruthers J, Carruthers A. Botulinum toxin type A: pharmacology, products and regulatory distinctions. Dermatol Surg. 2020;46(Suppl 1):S6–S12. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Daewoong Pharmaceutical Co., Ltd. Company / product information (NABOTA). Available from: https://www.daewoong.co.kr
- U.S. Food and Drug Administration. JEUVEAU (prabotulinumtoxinA-xvfs) labeling (BLA 761085). 2019. Available from: https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2019/761085s000lbl.pdf (FDA Access Data)
- U.S. Food and Drug Administration. BLA approval letter for JEUVEAU (prabotulinumtoxinA-xvfs). 2019. Available from: https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/appletter/2019/761085Orig1s000ltr.pdf (FDA Access Data)
- European Medicines Agency. Nuceiva: EPAR – Medicine overview. EMA; marketing authorisation valid throughout the EU from 27 September 2019. Available from: https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/EPAR/nuceiva (European Medicines Agency (EMA))
- Health Canada. Drug and Health Products Portal: NUCEIVA (Regulatory Decision Summary / Product Monograph resources). Available from: https://dhpp.hpfb-dgpsa.ca/dhpp/resource/97069 (dhpp.hpfb-dgpsa.ca)
- Therapeutic Goods Administration (Australia). Australian Public Assessment Report for Nuceiva. 2023. Available from: https://www.tga.gov.au/sites/default/files/2023-09/auspar-nuceiva-230919.pdf (tga.gov.au)
